首发精神病（FEP）的早期干预对于患者的长期结局至关重要。女性对抗精神病药副作用存在独特的易感性，尤其是
在这一背景下，一个包含疾病亲历者的国际多学科专家小组遵循GRADE‑ADOLOPMENT流程和AGREEII框架，对现有成人及青少年首发精神病指南进行了改编，纳入针对女性患者的关键患者结局，制定了全球首部专门针对女性首发精神病患者选择一线抗精神病药的临床实践指南。指南全文日前发表于Schizophr Bull.
总体而言，针对女性首发精神病患者选择一线抗精神病药时，催乳素升高和心脏代谢副作用应视为优先评估的因素。第一代抗精神病药、
针对成年女性患者，六种抗精神病药可作为一线药物，包括三种
指南还建议，针对女性患者，应考虑六种一线药物的半衰期；关注潜在的药物相互作用；阿立哌唑的起始剂量宜降低至5 mg/天；初诊即应开始规划
► 证据回顾
在回顾现有临床实践指南后，指南组确定尚无专门针对女性患者的一线抗精神病药推荐建议。
► 关键患者结局
80%的首发精神病患者对第一轮抗精神病药治疗反应良好。针对该人群，尚无任何一种药物在疗效方面具有显著优势。鉴于此，临床实践指南建议，一线抗精神病药的选择宜基于患者对副作用的个体化偏好。
指南组一致认为，高催乳素血症和心脏代谢副作用（尤其是体重增加）这两项患者结局至关重要，应予以优先考虑。高催乳素血症与多个关键患者结局的相关性已充分确立，包括
指南组参考亲历者的观点做出判断：大多数女性患者会选择避免使用明确诱发心脏代谢副作用或升高催乳素水平的药物。
表1 本指南推荐的一线药物及避免使用的药物
► 心脏代谢副作用风险——成人
氯氮平和奥氮平在成人中始终与最高的体重增加风险相关；喹硫平、利培酮、帕利哌酮在这一方面虽优于氯氮平和奥氮平，但风险同样明确。氯氮平、奥氮平在成人中还与最高的血糖紊乱风险相关。氯氮平、奥氮平、喹硫平同样具有最高的
► 心脏代谢副作用风险——青少年
在青少年中，奥氮平、喹硫平、氯氮平、利培酮、帕利哌酮所致体重增加较其他抗精神病药更常见。喹硫平、奥氮平所致儿童青少年血糖和血脂改变较其他抗精神病药更显著。
► 催乳素升高风险——成人
多项网状荟萃分析评估了抗精神病药在成人中诱发高催乳素血症的风险；结果一致显示，氨磺必利、利培酮、帕利哌酮、第一代抗精神病药风险最高。
► 催乳素升高风险——青少年
在青少年中，利培酮、帕利哌酮在升高催乳素方面排名最高。奥氮平在18岁以下人群中也具有较高的催乳素升高风险。目前尚无氨磺必利或
► 阿立哌唑、布瑞哌唑、卡利拉嗪
阿立哌唑属于D2受体部分激动剂和5‑HT2A受体拮抗剂，在成人和青少年患者中的安全性与有效性均已确立，诱发心脏代谢问题及催乳素升高的风险较低，被视为女性首发精神病患者最安全的治疗选择。阿立哌唑的另一大优势在于已有长效针剂可选，有助于降低复发及再入院风险。
布瑞哌唑与卡利拉嗪同样属于多巴胺D2受体部分激动剂及5‑HT2A受体拮抗剂，与较低的催乳素升高及心脏代谢副作用风险相关。与阿立哌唑类似，布瑞哌唑与卡利拉嗪的半衰期均较长，其中卡利拉嗪具有两种活性代谢产物，总体半衰期更长。
► 阿塞那平、鲁拉西酮、齐拉西酮
阿塞那平、鲁拉西酮、齐拉西酮均为多巴胺D2受体和5‑HT2A受体拮抗剂，在成人中的安全性和有效性已得到研究。针对青少年患者，阿塞那平和齐拉西酮的安全性已获证实，但疗效尚缺乏足够的证据；鲁拉西酮的安全性和疗效则在短期及长期研究中均得到了证实。
► 半衰期
D2受体部分激动剂/5HT2A拮抗剂（阿立哌唑、布瑞哌唑、卡利拉嗪）的半衰期较长，这意味着达到稳态的时间也较长。D2/5-HT2A受体拮抗剂的半衰期较短，起效所需时间更短。当起效速度需要重点考虑时，这一维度可能影响抗精神病药的选择。
另一方面，半衰期较长的药物在逐步减停过程中的相对安全性也较高，这一点同样需要纳入考虑。
► 剂量
药厂在推荐抗精神病药起始剂量及加量方案时并未区分男性与女性。由于女性器官体积较小、脂肪组织较多、血容量较低，其抗精神病药的分布容积与使用相同剂量的男性存在差异。
指南组认为，针对女性患者，阿立哌唑厂家推荐的起始剂量（10 mg/天）过高，建议下调为5 mg/天。这一较低的起始剂量也与近期发布的INTEGRATE指南推荐意见一致。布瑞哌唑、卡利拉嗪、阿塞那平、齐拉西酮、鲁拉西酮暂时可以沿用现有起始剂量及加量方案。视患者的年龄或所处生命阶段（如绝经后）而定，剂量还可能需要酌情调整。
► 副作用
为推动临床共同决策的开展，本指南描述了这些一线药物最常见、主观上令人不适的副作用，见图1。
► 妊娠、哺乳、避孕
阿立哌唑、布瑞哌唑、卡利拉嗪、鲁拉西酮、阿塞那平、齐拉西酮与任何口服或其他避孕药之间均无具有临床意义的药物相互作用。
六种一线药物中，阿立哌唑的研究最为充分，人类数据提示其致重大先天性畸形、流产、新生儿不良结局的风险较低，未超出人群基线风险水平。目前关于阿立哌唑在哺乳期应用的人类安全性数据有限，但已有报道显示，剂量达15 mg/天时，阿立哌唑在乳汁中的浓度仍较低。然而，由于阿立哌唑可以降低催乳素水平，有报道称患者出现了乳汁供应不足及哺乳终止。
鲁拉西酮和齐拉西酮现有安全性数据有限，两者均不能排除导致不良妊娠结局的潜在风险。齐拉西酮尽管尚无致畸性的证据，但其制造商建议在治疗期间采用「适当」的避孕方法。鲁拉西酮与血浆蛋白的结合率超过99%，其进入乳汁的量理论上不太可能达到影响婴儿的水平，但目前仍无法提出任何具体建议。齐拉西酮在哺乳期使用的已发表经验极少，其潜在毒性尚不能排除。
目前尚无专门针对布瑞哌唑、卡利拉嗪、阿塞那平的正式研究。卡利拉嗪的制造商明确建议，妊娠期女性及未采用有效避孕措施的育龄期女性应避免使用该药。用药期间及末次给药后至少10周内，均应采用高效的避孕方法。
总体而言，本指南推荐的六种一线药物（其中三种也适用于青少年）的药物特异性风险仍较为有限，而所谓最安全的药物往往恰恰是妊娠期用药数据最丰富的药物。
► 注意事项
重点是潜在的药物相互作用，尤其是可延长QTc间期的药物相互作用，以及可抑制或诱导一线抗精神病药代谢相关酶（CYP2D6：阿立哌唑、布瑞哌唑；CYP3A4：阿立哌唑、布瑞哌唑、卡利拉嗪、鲁拉西酮；CYP1A4：阿塞那平）的药物相互作用。
► 疗效回顾
针对疗效及耐受性良好的患者，疗效良好但耐受性不佳的患者，以及疗效不佳的患者，指南分别提供了下一步处理建议。此外，指南专门提供了一项建议：首诊即应开始规划氯氮平治疗。
以上内容总结如图1：
图1 女性首发精神病患者选择一线抗精神病药的指南算法
本指南是首部专为女性首发精神病患者制定的临床实践指南，旨在指导成人及青少年女性首发精神病患者选择一线抗精神病药。鉴于尚未证实某种药物在首发精神病患者的疗效明显占优，药物的选择应基于共同决策，综合考虑个体的偏好、信念与价值观，以及临床医生所提供的治疗选择。
指南组判定，获益与危害的总体权衡更倾向于初始选用六种（其中三种也适用于青少年）一线药物，其中阿立哌唑为唯一的首选药物。这种决策模式得到了心理学研究的支持——选项过多会导致信息过载、动机下降、难以抉择、决策相关焦虑、满意度降低及医疗结局恶化。
我们明确提出，针对女性首发精神病患者，应优先选择催乳素升高及心脏代谢副作用风险较低的抗精神病药，此举体现了对关键患者结局的审慎关注。尽管将关键患者结局的重点放在高催乳素血症及心脏代谢副作用会相应降低其他副作用（包括抗胆碱能效应和镇静效应）的权重，但值得注意的是，指南所推荐的六种一线药物同样与较低的抗胆碱能效应和过度镇静风险相关。
另外，一线药物也并非全无风险。青少年对抗精神病药副作用更易感，尤其是体重增加，在使用阿立哌唑等风险相对较低的药物时也可发生。指南建议在基线时及适当时间间隔内定期开展躯体健康监测，以确保能及时识别诸如体重增加等副作用；一旦出现，即可及时启动相应干预措施以降低进一步风险，例如，对于治疗第一年内体重增加>3%的成人，或体重增加>3%且偏离预期生长轨迹的青少年，可以启动二甲双胍治疗。
未来的指南应考虑以下课题：当一线药物疗效或耐受性不佳时，女性患者应如何选择及优化二三线治疗。
2024-09-11
文献索引：Hynes-Ryan C, Keating D, Carolan A, et al. Clinical Practice Guideline on the Choice of First Antipsychotic Medicine for Females Experiencing a First-Episode of Psychosis. Schizophr Bull. 2026 Mar 7;52(2):sbag023. doi: 10.1093/schbul/sbag023. PMID: 41793755; PMCID: PMC12967135.
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