作者：涂仕林，邓呈亮，肖顺娥，遵义医科大学附属医院烧伤整形外科；遵义医科大学组织损伤修复与再生医学省部共建协同创新中心

腹壁整形手术是通过切除腹部多余皮肤和脂肪、收紧腹壁肌肉与筋膜，以重塑腹部皮肤解剖形态、纠正腹部外形缺陷，从而获得理想腹部外观效果的一种外科手术[1]。随着人们生活质量及审美水平的提高，腹壁整形也越来越受到关注。据国际美容整形外科学会（The International Society of Aesthetic Plastic Surgery，ISAPS）统计，该术式在2018年被列为第四种最常见的术式，超过10万例[2]。近100年来，腹壁整形经历了传统腹壁整形到联合精准化吸脂、选择性分离、腹直肌折叠缝合、渐进性减张缝合等腹壁整形术式的演变，手术效果得到了明显改善。但是，腹壁整形术仍存在较高的术后并发症发生风险。本文阐述了腹壁整形术式的演变，并对常见并发症形成原因及预防措施进行总结分析，为腹壁整形外科手术的不断精准、细化提供理论依据。

1　腹壁整形手术发展历史

1890年Demars和Marx首次报道了切除部分腹壁皮肤和脂肪，以改善腹壁松弛外形，这是腹壁整形术的雏形[3]。1910年，Kelly提出下腹横行切口去除多余皮肤，并对脐部进行重建，奠定了之后的腹壁整形术的发展基础。Babcock（1916年）提出了垂直中线切口的腹壁整形手术，并率先重视腹直肌筋膜缝合问题[4]。1957年，Gillies和Millard首次提出腹壁整形术后患者应该采取“折刀位”以减轻腹壁张力。同年，Vernon[5]报道了超低位脐下横行切口、脐转位的腹壁整形术式。20世纪60年代，Pitanguy报道了“更低位横行切口联合肌肉腱膜折叠及脐移位”的经典术式[6]；同期Regnault[7]提出“W型切口”以减轻术后瘢痕。但该时期的腹壁整形术式都无法解决腹部脂肪堆积的问题。1983年，Illouz等[8]将脂肪抽吸应用到腹壁整形中，利用吸脂重塑腹部轮廓的同时也改善了腹部皮肤的松弛，此为革命性创新。然而，当时对于先行抽脂还是腹壁整形，以及存在的相应并发症风险意见不一。直到2001年，Saldanha[6]提出了现代吸脂腹壁整形术，通过选择性分离皮瓣解决了传统术式破坏较多腹部Ⅰ区穿支血管的难题，从而减少了相应并发症的发生，这一联合应用无疑是腹壁整形的重大突破。Greminger[9]和Wilkinson[10]提出的迷你腹壁整形术，仅能矫正下腹部至脐部因肌肉筋膜松弛和脂肪沉积导致的轻度畸形，故也被称为“局限性腹壁整形术”，实际上适用患者有限。另外，1992年Faria-Correa首次提出内镜辅助腹壁整形修复筋膜，目的是缩小瘢痕和降低并发症[11-12]。而后在较多的研究中证实了该术式对孕后腹直肌分离患者修复效果显著。然而，尽管此类微创技术在有限患者中疗效良好，仍难以满足传统术式适应者的需求。因此，对于少量脂肪堆积且腹壁无松弛的患者，单独的吸脂术也许是最佳选择；皮下脂肪轻度或中度堆积、且腹壁松弛主要集中在脐下区域的患者，适用“迷你腹壁整形术”；而皮肤过度松弛、脂肪堆积显著以及腹壁无力者，则是全腹壁整形术的理想适应人群[8]。Gonzales-Uloa于1961年首次提出环状腹壁整形术，有效改善了下腹、侧腹及背部的脂肪和皮肤冗余问题[3]。1972年，Robello和Franco设计的反向腹壁整形术[13]，适用于乳房下区域存在瘢痕或既往腹壁手术史者，但其依赖胸壁组织悬吊，固定松动易致皮肤再次松弛；优点在于无需垂直瘢痕即可收紧上腹，且可利用腹部组织重塑乳房。1991年，TedLockwood[14]提出高侧张力腹壁整形术，即通过减少中央皮肤切除量、集中外侧切除，显著矫正了水平松弛，且对大腿前部有着收紧效果，这是腹壁整形的重大进步。脐整形术在腹壁整形术中也备受关注，但受个体差异影响，其理想位置、形态和重建方法无法统一。从垂直椭圆形切口的“经典”术式，到“无瘢痕”技术，甚至是“新脐”的创造[15]，整形外科始终致力于实现自然美观的术后形态。近年来，腹壁整形术的跨区域联合术式凭借“供区修复-受体重建”双重获益，成为研究热点。腹壁整形术联合自体皮瓣乳房重建因功能与美学协同优化，成为自体组织移植乳房重建的经典术式。而自腹壁下动脉穿支皮瓣（Deepinferiorepigastricperforatorflap，DIEP）于1989年首次报道以来，其因显著改善术后效果及患者满意度，迅速成为自体乳房重建的首选皮瓣[16-17]。然而，相对于传统切开腹壁筋膜和肌肉获取皮瓣，目前报道的几种腹腔镜辅助DIEP切取方法[18-22]，其优势在于尽量减少筋膜切口长度和限制开放的分离过程，从而减少对腹壁的削弱，降低相关并发症[23]。

2　腹壁整形术后并发症原因分析及防治策略

腹壁整形术创伤大、手术时间长，是整形外科中最易出现并发症的手术之一[24-25]。随着腹壁整形术式的不断发展和细化，手术并发症的类型也在不断变化。早期腹壁整形手术仅单纯切除腹壁松弛皮肤，损伤小、恢复快，并发症较少，常局限于局部切口问题。随着多种联合技术与传统腹壁整形术结合应用后，手术难度明显提高、损伤大，相关并发症的类型及几率明显增加。常见的并发症包括血清肿、皮肤感染、缺血性坏死及切口愈合不良、切口外侧猫耳畸形、切口瘢痕等[26]。严重影响手术效果的并发症包括大范围血肿、血清肿、严重感染、大范围皮瓣坏死、深静脉血栓等。

2.1　血清肿

血清肿是腹壁整形术后最常见的并发症，发生率为5%~43%[24-25，27-28]，其病理基础主要与手术创伤导致的解剖结构改变相关。广泛软组织分离操作可造成淋巴管及微血管系统损伤，致使组织渗液积聚于腹部皮瓣与腹直肌筋膜间的潜在腔隙。研究证实其形成机制涉及以下关键因素。首先，术中Scarpa筋膜保留与否的争议，从本质上反映了对淋巴系统保护机制的不同认知。多数认为，其可降低血清肿发生率并加快引流管拔除速度。van der Sluis等[29]的系统评价表明，在腹壁整组织工程与重建外科    2025 年 12 月      第 21 卷第 6 期形术中保留Scarpa筋膜可显著减少血清肿的发生，其总体发生率为5.3%，显著低于传统腹壁整形术的15.1%，且前者术后引流量更低。但一项解剖学研究指出，82.6%的腹壁淋巴管分布在真皮内，仅有9.4%存在于Scarpa筋膜内[30]；Tourani等[31]进一步研究发现，下腹部主要淋巴管走行于Scarpa筋膜浅层，保留筋膜并非直接保护淋巴结构，从而降低血清肿发生率。目前的研究更倾向于认为筋膜保留通过促进皮瓣与Scarpa筋膜间粘连，减少剪切力及死腔形成，进而降低血清肿风险[24，32]，因此临床常规保留该结构。但同样值得注意的是，有研究指出保留该结构会导致下腹部隆起并影响伤口闭合[33]，而且目前关于淋巴管损伤对血清肿形成的直接作用仍缺乏有力的证据。其次，以往的研究表明，使用电刀或手术刀对相应并发症的发生并无相关影响[34-37]，但Wijaya等[38]的最新研究表明，无论是否保留Scarpa筋膜，使用手术刀剥离，血清肿发生率更低，并认为电刀热损伤了邻近组织，会阻碍淋巴引流从而导致血清肿。最新系统评价也显示，使用手术刀解剖可显著降低血清肿发生率（P=0.04），且电刀解剖与总引流量增加之间存在相关性，但两者在血肿、感染及手术时间等方面未发现统计学意义[39]。最后，渐进式减张缝合通过减少腹部皮瓣与筋膜之间的死腔形成和减小剪切力，已被多项研究证实可降低血清肿发生率和缩短引流管放置时间，甚至可采取无引流管化[33，40-43]，但在整形外科医生的偏好选择和技术上仍有很大差异[44]。组织黏合剂与纤维蛋白胶理论上可通过封闭淋巴管断端及止血作用，降低血清肿风险[45]，但并无强有力证据表明使用生物胶体预防血清肿有优势[46-48]，可能和材料降解速度与淋巴管再生周期不匹配有关。这些研究结果的差异和相关机制仍需要更多的临床证据。不同类型腹壁整形术后血清肿发生率见表1。

2.2　静脉血栓栓塞（Venous thromboembolism，VTE） 

腹壁整形术是整形外科手术中VTE风险最高的术式之一。研究表明，其发生率约为1.0%~1.4%[54-55]，目前最可靠的临床诊断办法是对患者进行多次的多普勒超声筛查，通过超声筛查和早期预防深静脉血栓形成，可降低VTE发生风险[56]。研究表明，与吸入性麻醉相比，全静脉麻醉（Total intravenous anesthesia，TIVA）可显著降低VTE发生风险，且不会增加如出血等其他并发症的风险，可能与其维持了肌肉张力、减少静脉淤滞有关[57-58]。值得注意的是，虽有报道称局部麻醉可缩短患者卧床时间，并将VTE发生率降低至0.06%[59]，但目前尚缺乏高质量对照研究支持。另外，由于腹直肌分离修复被认为会增加腹内压，对静脉循环产生压迫效应，导致静脉淤滞，因此有研究认为修复腹直肌筋膜会增加VTE风险。Swanson[56]的研究不仅证实了筋膜修复术确实会增加VTE风险，还指出传统Caprini评分在腹壁整形术研究中因假阳性率过高而受到质疑。随后有研究提出，在腹壁整形术中血栓风险评估应该纳入体质量指数（BMI）、手术时间等因素，以提高预测效能[60]。目前VTE抗凝预防策略存在三大争议点：①美国食品药品监督管理局（FDA）未批准整形外科常规抗凝方案；②抗凝治疗使术后出血风险显著升高（P<0.000 01）[56]；③最佳给药时机缺乏循证依据。大部分整形外科医生在术后6 h选择抗凝治疗，但这对患者是否是最好的策略没有证据支撑，因此临床决策需个体化评估VTE与出血风险[61]。

2.3　切口瘢痕

瘢痕作为创伤修复的病理转归，其本质上是正常皮肤组织在损伤后发生的异常纤维化反应，而渐进式减张缝合（Progressive tension suture，PTS）通过消除死腔、分散张力及减少剪切力降低瘢痕风险[62]。据统计，我国增生性瘢痕形成发生率较高（15%~63%），腹壁整形术后增生性瘢痕形成可达30.4%[63]。其形态学特征受以下三方面因素影响[64]：①术前切口定位的精确性；②术中组织剥离范围；③真皮脂肪瓣牵引的对称性。精准的切口定位是有效降低术后瘢痕风险的首要环节。研究表明，与传统标记技术相比，激光辅助标记[65]可有效改善双侧最外侧点不对称情况，降低瘢痕形成。但其最佳波长参数仍需建立标准化研究。此外，目前临床应用的多元化定位方案包括标准模板法[64]、3D数字技术[66]及尺测法[67]，未来可建立对照研究，以便更直接评价各方法的优势。另有研究发现，阴阜区域附近增生性瘢痕的发生率较高[63]，可能与皮肤组织及血管分布结构有关。对此推荐采用“双维度调控”原则：①矢状面切缘提升至髂前上棘水平；②冠状面切口弧度与腹股沟褶皱匹配，确保瘢痕隐蔽于内衣边缘下界，实现功能与美学的双重优化。局部药物注射疗法在瘢痕防治中展现出潜在应用价值，基础研究证实，A型肉毒毒素通过抑制成纤维细胞TGF-β1通路可减少胶原沉积，而曲安奈德可下调α-SMA表达。但此前的研究多集中于头面颈区域，仍需大量数据针对全身不同手术部位术后瘢痕的疗效、早期干预时间及最佳浓度进行分析[68-70]。

2.4　皮肤感染、缺血坏死与切口愈合不良

腹壁整形术后皮肤感染、缺血坏死和切口愈合不良的发生与多因素相关，其中传统术式皮瓣分离广泛、切口闭合张力过高、BMI≥30 kg/m2及吸烟史等都是主要危险因素。文献报道术后感染发生率为1%~3.8%，包括术区感染和血清肿感染[71]。为降低腹壁整形术后感染等风险，可采取分层防控策略[72]。①术中技术的优化：选择性分离皮瓣联合穿支血管保护，维持组织灌注压；保留Scarpa筋膜可同步降低血清肿发生率及感染风险；②缝合材料选择：慢吸收倒刺缝合线与传统（光滑）快速吸收缝合线感染率差异无统计学意义；③术后管理：Rouhani等[73]的随机临床试验证实，丝蛋白敷料较常规敷料在减少感染、裂开及皮肤不适等并发症方面效果显著。此外，围手术期严格戒烟与渐进式减张缝合技术可作为基础防控措施。而值得注意的是，术前预防性应用抗生素仍需有力的循证学证据，以确认其风险效益比[74]。

2.5　外侧猫耳畸形

外侧猫耳畸形源于腹壁横向皮肤切除后的张力分布不均，导致外侧切口末端易因皮下组织冗余堆积而形成类似猫耳的结构，在腹部外侧脂肪较厚或弹性较差的患者中尤为明显。外侧猫耳畸形与瘢痕是患者术后满意度下降的主要因素[66]，临床上主要应用高侧张力腹壁整形术和三角切除法[75]，以增加对外侧皮下组织的切除，从而优化外侧切口，预防外侧猫耳畸形的形成。

2.6　其他

腹壁整形术后并发症还包括术后疼痛管理、感觉异常、脂肪液化和脐坏死等。其中，术后疼痛管理是术后护理的核心环节，管理不当可能引发阿片类药物的滥用、依赖风险的升高。最新研究建议未来应基于个体化护理联合多模式镇痛，优先考虑应用非阿片类药物，如局部麻醉技术和非甾体类药物，以减少对阿片类药物的依赖，并最大限度地减少不良反应；同时需建立标准化疼痛评估体系[76-77]。

3　总结与展望 

腹壁整形术通过术式革新，实现了从解剖修复到美学重塑的跨越，但仍面临并发症防控的挑战。当前研究表明：①血清肿防治应重视组织分离方式与死腔管理；②VTE预防需建立个体化风险评估体系；③瘢痕控制依赖三维设计技术与新型生物材料的应用。腹壁整形的未来发展，可聚焦于开发腹腔镜辅助等微创技术降低组织创伤，建立基于人工智能的并发症预测模型，探索组织工程材料在筋膜修复中的应用。同时，需开展多中心临床研究验证改良Caprini评分系统的有效性，明确抗凝治疗的最佳时机与剂量，推动腹壁整形术向精准化、安全化方向持续发展。

参考文献略。

来源：组织工程与重建外科2025年12月第21卷第6期

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