作者：郝巍 刘婵 河北省中医院
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超高龄（89岁）合并晚期恶性肿瘤
肺恶性肿瘤确诊9年（右肺占位逐渐进展至5.96cm团块，伴支气管闭塞、淋巴结转移、骨转移），但长期未接受抗肿瘤治疗（家属因高龄拒绝积极干预）。
近期病情恶化：咳嗽、痰中带血、胸痛加重，影像学显示肿瘤进展（右肺门占位增大）、阻塞性肺炎、胸腔积液、骨转移（胸椎/肋骨破坏）、肺栓塞及下肢深静脉血栓形成。
恶病质与多器官功能障碍
呼吸衰竭：肺部感染（白细胞15.07×10⁹/L，中性粒细胞84.5%）伴呼吸衰竭（血氧饱和度波动78%-82%），肺栓塞（肺动脉充盈缺损）。
心脑血管基础病：冠心病（30年）、肥厚型心肌病（左室流出道梗阻）、高脂血症、脑梗死（3年）、脑萎缩（10个月，伴左侧肢体瘫痪及认知障碍）。
其他并发症：下肢静脉血栓（股浅静脉/腘静脉血栓）、消化道出血（隐血阳性）、低蛋白血症（白蛋白27.3-38.2g/L）、电解质紊乱（低钾）、贫血（血红蛋白75-114g/L）。
疼痛与功能丧失：被动体位时面部疼痛评分8分（重度），神志不清，睡眠障碍，生活完全无法自理。
营养衰竭：体重下降7kg，恶病质状态（BMI极低，肌肉萎缩），留置尿管，便秘需灌肠。
家属意愿
患者及家属拒绝化疗、靶向治疗、有创操作（如气管插管），仅接受“缓解症状、提高生活质量”的对症治疗。
核心诊断与疾病进展
患者为老年女性，9年前发现右肺占位未处理，2024年9月起明确右肺恶性占位（右肺下叶背段团块5.96cm×4.05cm→2024年11月右肺门占位54.6mm×42.5mm→2025年9月病变进展），结合影像学特征（支气管闭塞、阻塞性炎症、纵隔淋巴结肿大）、临床症状（咳嗽、痰中带血）及转移征象，高度怀疑右肺癌，且已进展至晚期，合并多器官转移。患者现丧失自理能力，面部表情疼痛评分8分，周身乏力，偶有咳嗽、咳痰，无咳血，无头晕、头痛，无胸闷，气短，无恶心、呕吐，纳可，睡眠障碍，神志不清，精神欠佳，留置尿管，便秘，每5天灌肠一次。发病以来，体重下降约7Kg。
与本病相关病史
平素健康状况一般，既往"冠状动脉粥样硬化性心脏病"病史30年，偶有胸前区不适，口服"速效救心丸"（具体用量不详）后症状可缓解。既往"脑梗死"病史3年，"脑萎缩"病史10个月，现遗留左侧肢体活动不利、言语不能、认知障碍等。既往"睡眠障碍"1年，现规律口服"艾司唑仑片 2mg 1次／日、右佐匹克隆片 3mg 1次／日"。既往"肥厚性心肌病"病史1月余，现规律口服"富马酸比索洛尔 半片 1次／早"（具体用量不详）。既往"高脂血症"病史1年，现规律口服"阿托伐他汀钙片 1片 1次／晚"（具体用量不详）。否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详，否认药物及食物过敏史。否认外伤史。否认手术史。否认输血史。
专科检查（滑动查看）
中医望、闻、切诊：神志不清，精神少神，形体偏瘦，体位被动，皮肤未见斑疹、丘疹、斑丘疹、黄疸、出血点，目窠无浮肿，白睛不黄，黑睛无云翳，瞳子无神，口唇淡红，口角不歪，咽不红，喉核不肿，颈项无强直，胸膺无畸形，虚里和缓、有力，腹部平坦，四肢关节活动受限，双下肢不肿，爪甲红润，气息均匀。未闻及咳喘、呻吟、太息、呕恶、澹语等声，口气无特殊体气无特殊，舌质暗红，苔色白，苔质薄，脉象弦、细。
体格检查：神志不清，表情痛苦，慢性病容，发育正常，营养恶病质，被动体位，卧床，查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、破溃、皮疹。全身浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。眼睑结膜正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛，双耳听力正常。口唇红润，口腔黏膜无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，舌体无肥大，伸舌居中，无震颤。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及血管性杂音。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，右肺下叶呼吸音弱，心前区无隆起及凹陷，心率75次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称。腹外形无异常，腹式呼吸，腹软，无压痛、反跳痛，未触及明显肿块，肝脾肋下未触及，麦氏点、双输尿管点无压痛，Murphy征（-），肝脾区无叩痛，移动性油音（-），肠鸣音正常，约4次/分。
辅助检查（滑动查看）
2024-09-27河北医科大学第一医院，胸部CT：右肺下叶背段团块状高密度影（5.96cm*4.05cm)，可疑恶性病变，右肺下叶支气管闭塞，建议支气管镜检查；右肺下叶后基底段斑片状高密度影，建议复查；双肺多发微结节，建议复查；主动脉硬化，左冠状动脉钙化；肝左叶类圆形低密度影，建议进一步检查；胸2棘突局部密度增高，请结合临床；胸8椎体稍变扁，局部密度增高，不除外病理性骨折，建议MRI检查；左侧第4-6肋骨局部骨皮质欠光整，陈旧骨折？请结合临床。
2024.11.28石家庄长城医院胸部CT：右肺门占位（54.6mm*42.5mm)，考虑恶性病变伴右肺下叶部分阻塞性炎症，请结合临床，建议增强扫描或支气管镜检查；符合慢性支气管炎表现，双肺间质性改变；双肺多发结节，建议6个月复查；左肺舌段纤维条索影；双侧胸膜增厚；纵隔淋巴结增大；主动脉及冠状动脉钙化；左侧第6肋骨骨折伴部分骨痴形成；胸8椎体压缩变扁，请结合临床及病史；所见肝内低密度影，双侧肾上腺增粗，请结合临床，建议进一步检查。
2024-12-02河北省中医院头颅CT、胸部CT＋气管CT仿真内窥镜（CTVE）（64排以上）、腹部CT：头颅：1.考虑双侧基底节区、放射冠区腔隙性脑梗死；2.脑白质脱髓鞘样改变；3.脑萎缩：建议MRI检查。胸部：1.右肺恶性占位，请与原片比较；2.两肺微小结节，建议复查；3.左肺条索；右肺斑片影；4.右侧少量胸腔积液；5.胸2椎体附件高密度，考虑转移；左侧第6肋局部密度增高；6.左侧部分肋骨形态不规整，左侧第6肋骨折，胸8椎体变扁。腹部：1.肝内低密度，囊肿？2.双侧肾上腺增粗；右肾稍高密度影；3。右侧附件区低密度、盆腔少量积液；4.直肠后方结节状高密度。建议CT强化扫描。
2025-09-15 石家庄长城中西医结合医院胸部CT：右肺门占位，考虑恶性病变伴右肺下叶阻塞性改变，较原片（2024/11/28）比较病变进展，建议增强、支气管镜检查；符合慢性支气管炎表现，双肺间质性改变；双肺多发结节，建议年度复查；左肺舌段纤维条索影；双侧胸膜增厚、右侧胸腔积液；纵膈淋巴结增大；主动脉及冠状动脉钙化；胸8椎体压缩变扁，请结合临床及病史；右侧第9肋骨小低密度影、胸2椎板高密度影，考虑转移可能；右侧第6/10及左侧第4-6肋骨局部形态欠佳；右侧第3-6肋软骨周围软组织增多；所见肝内低密度影，双侧肾上腺增粗，建议进一步检查。
2025-10-14 石家庄长城中西医结合医院颅脑CT：颅内散在腔性脑梗死；脑白质变性，脑萎缩；左侧脑室体部旁斑点状稍高密度影，与前片2025-10-13比较密度略变淡；请结合临床及病史，必要时进一步检查。肺动脉CT血管成像：肺动脉主干及分支散在多发充盈缺损，考虑肺动脉栓塞，右肺下叶为著。右肺门旁及右肺下叶占位性病变，右侧少量胸腔积液，右侧胸膜不均匀增厚。右侧第9肋骨密度不均匀减低。纵膈内稍大淋巴结。双下肢静脉彩超：右侧股浅静脉近段低回声附壁（附壁血栓？）；左侧股浅静脉、腘静脉内未见血流（血栓？）；双侧小腿后方增宽肌间静脉未见血流（血栓？）；余上述所测下肢静脉血流通畅。
心脏彩超：室间隔与左室游离壁呈非对称性肥厚；静息状态下左室流出道梗阻；三尖瓣少量反流；左室舒张功能不全（II级）。
2025-10-24 石家庄长城中西医结合医院）双下肢静脉彩超：左侧股浅静脉血栓形成；余所测下肢静脉血流通畅。
入院2025-10-28（河北省中医院）胸部正位：1.右肺门增大，右下肺密度增高，右侧膈肌及肋膈角显示不清：2.右肺多发斑片状高密度；3.心脏增大：建议CT检查。
胸部正位X线（2025-10-28河北省中医院）
诊断
中医诊断：肺癌（脾肺气虚证）
西医诊断：肺恶性肿瘤 骨继发恶性肿瘤 冠状动脉粥样硬化性心脏病 脑梗死 脑萎缩 睡眠障碍 肥厚性心肌病 高脂血症 肺栓塞 下肢静脉血栓形成 恶病质 消化道出血 低钾血症 低蛋白血症
病例评析
难点：患者合并多种基础疾病，治疗需兼顾肿瘤控制、并发症处理及生命质量维护，通过中西医结合手段，在尊重患者及家属意愿的前提下，探索晚期癌症患者的综合管理模式。
挑战：长期卧床、恶病质、免疫力低下导致反复感染（双肺间质性改变、慢性支气管炎、阻塞性肺炎、呼吸衰竭），入院心率90次/分，血压98/55mmHg，血氧饱和度波动在78%-82%，外院使用头孢哌酮舒巴坦20余天无效（见图1）（白细胞仍15.07×10⁹/L，中性粒细胞84.5%）。
中西医结合治疗：根据经验升级为哌拉西林他唑巴坦（广谱β-内酰胺酶抑制剂，覆盖革兰氏阴性菌及厌氧菌），高流量吸氧（20L/h）改善缺氧。中医“肺肠同治”：基于“肺与大肠相表里”理论，采用大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）灌肠通腑泻热，清除肠道内毒素，减轻全身炎症反应；黄芪补气扶正增强机体免疫力。
疗效：3天内白细胞降至7.90×10⁹/L（见图2、图3），感染指标显著改善，血氧饱和度96%-100%，呼吸衰竭显著好转，体现“肠-肺轴”免疫调控的现代机制（肠道菌群平衡通过免疫调节影响肺部炎症）。
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问题2：出血与血栓的调控（中西医结合平衡）
挑战：血栓与出血：肿瘤侵犯血管导致痰中带血，长期抗凝治疗（肺栓塞需抗凝）与消化道出血（需要止血）矛盾。
中西医结合治疗：西医：生长抑素+PPI（抑酸保护胃黏膜）+氨甲环酸，监测凝血和D-二聚体。中药：三七粉冲服（活血止血双向调节，避免单纯西药止血的局限性）+脐灸温中健脾（改善脾胃功能，减少出血诱因）+大承气汤减少内毒素血症间接改善血液高凝状态。
疗效：血红蛋白从75g/L升至110g/L，期间未输注血液制品，在面对看似不可调和的矛盾时，不应局限于单一学科的视角，而应构建一个多层次的治疗网络。西医长于精准打击和急性控制，中医长于整体调节和功能恢复。实现了精准协同：西医快速对症止血，中医整体调理，两者优势互补。体现了“平衡”哲学：不仅平衡了“抗凝”与“出血”，也平衡了“祛邪”（活血、泻下）与“扶正”（健脾、止血）。
问题3：肥厚型心肌病与循环管理
挑战：肥厚型心肌病（HCM）患者循环极度脆弱，易波动，随时可能恶化。传统重症监护倾向于高强度、有创的“积极干预”，但对于终末期或高风险患者，过度医疗可能反而加速病情、降低生活质量，并与患者/家属的意愿相悖。
诊疗策略：精准、目标导向管理，抓住关键，不做多余干预。美托洛尔缓释片控制心室率，避免过快心率加重心脏舒张功能障碍，这是维持心功能最关键的“有为”之举。密切监测：持续监测血压、心率，旨在洞察病情变化，为“无为”决策提供依据，而非盲目调整。优化心肌供血：通过维持循环稳定，间接保证心肌灌注，是“不治而治”的体现。
疗效：循环波动甚小：在精心维护下，患者达到了一个脆弱但稳定的平衡状态，实现个体化目标：在尊重患者意愿的前提下，避免了不必要的有创操作和过度医疗。提升生命质量：治疗以患者舒适度和尊严为核心，实现了在危重状态下“相对无为而又有效”的治疗状态，是医学人文关怀的典范。
问题4：疼痛管理（安宁疗护为核心）
挑战：核心矛盾：面对一位高龄、重度癌痛（疼痛评分8分）并伴有恶病质、电解质紊乱的临终患者，治疗目标不再是根治疾病，而是如何在尊重患者“不做过度治疗”意愿的前提下，有效控制痛苦、纠正代谢紊乱、维护生命最后的尊严与舒适。挑战在于平衡症状控制的“有为”与临终关怀的“无为”，并提供超越技术的人文温暖。
中西医结合诊疗：西医：精准的症状控制与生理支持，为舒适护理奠定坚实的生理基础。疼痛管理：氢吗啡酮注射液微量泵泵入。这是精准、可控、强效的现代化镇痛方案。通过静脉微量泵，可以根据疼痛反应实时、微调药物剂量，迅速将重度疼痛（8分）降至无痛（0分），是西医在控制急性症状方面“有为”的极致体现。营养与代谢支持：肠内营养：补充热量，改善恶病质状态，为身体提供基础能量。纠正低蛋白血症：白蛋白从27.3g/L升至38.2g/L，有助于维持血浆胶体渗透压，减轻水肿，促进伤口愈合和组织修复。纠正电解质紊乱：如将低钾血症（3.04 mmol/L）调至正常，稳定细胞膜电位，保证神经肌肉功能正常，预防心律失常，是维持内环境稳态的关键。潜在中医干预（可锦上添花）：中医的情志疏导与安宁疗护的心理关怀相通，通过倾听和共情，疏解患者“肝郁气滞”之情志，达到身心同治。心理与人文关怀：医护团队与家属充分沟通，尊重“不做过度治疗”的意愿，以缓解痛苦、维持尊严为目标；疼痛科医护人员为老人庆祝90岁生日（体现人文关怀）。
全方位的成功：
1.疼痛控制完美：面部疼痛评分从8分（重度）降至0分（无痛），这是最直接、最重要的疗效，极大提升了患者的即时舒适度。
2.生理指标显著改善：白蛋白水平大幅提升，电解质紊乱得到纠正，说明通过支持治疗，患者的身体机能和代谢基础得到了有效稳定和改善。
3.人文目标圆满达成：尊重了意愿：恪守“不做过度治疗”的承诺，体现了对患者自主权的至高尊重。维护了尊严：通过专业的疼痛管理和温馨的细节（庆祝90大寿），将医疗行为升华为爱的表达，让患者在生命的终点感受到温暖和关怀，实现了“有温度的告别”。
4.体现了整合医学的精髓：是现代医学技术与人文关怀、以及潜在的传统智慧完美结合的范例，证明了最好的治疗是让患者在最少的痛苦和最深的关爱中，安详地走完最后一程。
理论互补
中医整体观：“肺肠同治”通过调节肠道菌群（大承气汤）减轻肺部炎症；三七粉活血止血避免西药单一止血的副作用；黄芪补气扶正增强抗病能力。
西医精准干预：针对具体并发症（如肺栓塞抗凝、感染抗生素选择、心肌病心室率控制）采用现代医学证据支持的治疗手段。
治疗目标平衡：在“控制肿瘤进展”与“避免器官衰竭”间找到平衡——因患者高龄且拒绝抗肿瘤治疗，团队以症状管理（疼痛、呼吸困难、出血）、并发症防治（感染、血栓）、营养支持为核心，延长生存期的同时提升生活质量。
1.高龄晚期肿瘤患者的诊疗难点
治疗矛盾：抗肿瘤治疗可能加速器官衰竭，姑息治疗需平衡生存期与生活质量。
并发症叠加：感染、栓塞、出血等风险相互影响，需多学科协作应对。
整体观与辨证施治：中医“肺肠同治”理论通过调节肠道菌群、减轻炎症反应，间接改善肺部感染（现代研究证实“肠-肺轴”免疫调控机制）。
中药增效减毒：大承气汤通腑泻热可快速清除肠道毒素，减少内毒素血症；三七粉活血止血，避免单纯西药止血的局限性。
个体化决策：尊重患者及家属意愿，避免过度医疗。
症状控制优先：疼痛、呼吸困难、营养不良等对症处理是核心。
中西医结合优势：西医精准治疗联合中医整体调理，提升终末期患者舒适度。
本案例通过中西医结合、多学科协作及安宁疗护模式，成功控制高龄晚期肺癌患者的感染、出血及器官功能障碍，体现了以下核心原则：
个体化治疗：基于患者年龄、基础疾病及意愿制定方案。
动态评估：密切监测指标变化，及时调整治疗策略。
人文关怀：以缓解症状、维护尊严为核心目标。
展望：未来需进一步开展中西医结合在晚期肿瘤中的循证研究，优化诊疗路径，推广安宁疗护实践。
图为疼痛科郝巍主任、李彦丽护士长等全体医护人员为老人过90岁生日
郝巍 教授
河北省中医院麻醉与围术期医学科主任；疼痛科主任，主任医师，博士研究生导师；河北省科协第二批智库专家
中国麻醉药品协会缓和医疗专委会 副主委
中国医疗器械行业协会麻醉与围术期医学专委会 常务委员
中国中西医结合学会围术期专业委员会 常务委员
中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会 常务委员
中国民族医药学会疼痛分会 常务理事
中国针灸学会针麻分会 常务委员
河北省医学会 理事
河北省中西医结合学会围术期医学与疼痛专委会 主任委员
河北省医药行业协会麻醉专业委员会 主任委员
河北省疼痛学会围术期镇痛专委会 副主委
河北省生物医学工程学会围术期医学专委会 副主委
刘婵
河北省中医院 疼痛科、麻醉与围术期医学科 主治医师
毕业于河北医科大学，北京航空总医院疼痛科技术骨干
擅长多学科协作疼痛管理模式，纤维肌痛综合征诊疗，四肢关节疼痛微创治疗，不宁腿综合征神经调控，癌性疼痛药物滴定及临终症状控制
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
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