上一期中小优为您带来了关于“糖尿病的地理、性别和季节变化：一项140万参与者的全国性研究”的文章，本期小优为您解读发表于 THE LANCET Diabetes and Endocrinology期刊（影响因子44.5分，中科院一区）的一篇关于《住院糖尿病及高血糖管理》的综述文章。Pasquel FJ等根据相关观察性和临床试验数据，对住院高血糖的诊断标准、血糖目标、胰岛素/非胰岛素治疗策略进行了全面的梳理和分析。并提出建议，根据血糖水平的高低，可将患者分为“轻度、中度、重度高血糖”三类，据此进行个体化的管理；同时提出了“住院高血糖个体化管理流程图”，以方便医护人员根据患者的具体情况进行相应的处理。针对部分患者，他们还提出了“基础胰岛素PLUS”治疗方案。跟随小优一起学习吧。

摘要

住院期间无论是否患有糖尿病，高血糖都与明显增加的发病率、死亡率和医疗成本相关联。专业学会已将胰岛素治疗视为住院患者药物管理的基石。在危重病房环境中，静脉内注射胰岛素疗法是首选治疗方法。在非危重病房环境中，已提出多种胰岛素治疗方案来管理高血糖患者；然而，对不同治疗方案进行的荟萃分析尚未明确支持任何特定策略的优势。临床指南建议住院期间停用口服抗糖尿病药物；然而，在一些国家，一些2型糖尿病患者住院期间仍继续使用口服抗糖尿病药物，临床试验的研究结果表明，在选定的人群中，可以单独或与基础胰岛素联合使用非胰岛素药物来实现适当的血糖控制。糖尿病技术的进步正在彻底改变日常的糖尿病护理，目前正在进行工作以将这些技术（例如，连续血糖监测、自动胰岛素输送）应用于住院护理。此外，COVID-19大流行期间，护理方式发生了变革，包括远程住院糖尿病管理的使用，需要进行研究以评估这些调整的影响。

Part 1    研究介绍

糖尿病和应激性高血糖在医院环境中很常见，与医院并发症、住院时间和死亡率的增加相关。此外，COVID-19大流行的数据显示，与没有糖尿病的人相比，患有1型和2型糖尿病的人在医院发生并发症的风险更高。

与高血糖一样，住院期间的低血糖也与不良住院结果和医疗成本增加相关。这一关联可能反映了患有低血糖的患者疾病严重程度和合并症发生率较高。实验数据显示，由胰岛素诱导的低血糖可能导致获得性长QT综合征，从而引发致命的心律失常。因此，通常认为应该在住院患者中避免高血糖和低血糖。

在过去的15年中，胰岛素治疗一直被视为医院中高血糖患者管理的基石；然而，国际实践存在广泛差异，并且多个随机对照试验的研究结果表明，非胰岛素药物在2型糖尿病住院患者管理中也有一定作用。糖尿病技术正在迅速发展，初步数据显示，连续血糖监测设备和自动胰岛素输送系统在住院患者中的使用是可行的。COVID-19大流行正在推动科学技术在医院环境中的应用，包括远程连续血糖监测的使用。在这篇综述中，我们总结了关于糖尿病和应激性高血糖住院患者护理的观察性研究和临床试验的证据，包括胰岛素和非胰岛素治疗策略、治疗目标以及在医院环境中新技术的应用。

Part 2    实践中的建议和国际差异

尽管关于糖尿病住院管理的高质量证据不足，但现在已经制定了几个国际性指南用来指导实际操作。美国糖尿病协会（ADA）每年都会发布一套更新的建议，涵盖住院糖尿病护理的多个方面，作为他们每年糖尿病医疗标准的一部分。在英国，联合英国糖尿病协会（JBDS）为住院护理领域的特定人群制定了一套关于不同方面的住院护理的指南，其中包括与COVID-19 相关的最新建议（见附录 p 1）。内分泌学会与其他协会合作，于2012年发布了关于非危重病房环境中管理糖尿病和高血糖的指南。由于证据通常不足以确定如何最佳地管理住院护理的不同方面，这些指南往往具有很大的共识医学成分，其中包括来自医学协会的建议，这些建议通常得出不同的结论，最显著的差异涉及到血糖目标和非胰岛素降糖药物的使用。最近的综述和共识还提出了针对患有糖尿病和COVID-19的管理策略。尽管在美国和加拿大医院中使用胰岛素治疗是常见的做法，但这并不是普遍性的做法。其他国家（英国、印度、以色列）中使用二甲双胍和磺脲类药物等非胰岛素药物相对较普遍。

Part 3    住院高血糖的诊断标准和血糖管理目标

随机血糖浓度超过7.8 mmol/L（140mg/dL）一直被视为考虑住院高血糖的诊断门槛。在重症监护病房（ICU）中研究了几个不同的目标范围。Van den Berghe等人的研究发现，在外科ICU患者中，将血糖控制在正常范围（4.4-6.1mmol/L[80-110mg/dL]）与将血糖控制在糖尿病阈值以下相比，与更低的死亡率相关。然而，这些发现在更广泛的患者群体中的随机试验中未得到复制，其中一个可能的原因是在持续胰岛素输注期间提供的营养不同。2009年，一项具有里程碑意义的试验（NICE-SUGAR）的结果显示，在危重病人中进行强化胰岛素治疗会增加死亡风险。由于在几个随机试验中观察到医源性低血糖风险较高，医学协会建议不要过分追求正常的血糖水平。

3.1 危重病患者 

2009年，美国糖尿病协会（ADA）和美国临床内分泌学家协会（AACE）的专家组建议，对于大多数患有高血糖的危重病人，应将血糖浓度目标设定在7.8-10.0mmol/L（140-180mg/dL），而对于选定的ICU患者（例如，在具有丰富经验和适当护理支持的中心的患者，心脏手术患者），应将较低的血糖目标范围设定在6.1-7.8mmol/L（110-140mg/dL）。ADA-AACE的共识声明建议不要将血糖目标设定在大于10.0mmol/L或小于6.1mmol/L。同样，重症护理学会建议对于ICU患者，应从8.3mmol/L（150mg/dL）或更高的血糖浓度开始治疗，并采用减小低血糖风险的策略来维持低于10.0mmol/L的血糖浓度。

3.2 非危重病患者 

对于患有高血糖的非危重病人，内分泌学会的指南和ADA-AACE的共识声明建议餐前血糖浓度目标小于7.8mmol/L（140mg/dL），随机血糖浓度目标小于10.0mmol/L（180mg/dL）。然而，最近，ADA放宽了这一建议，将血糖浓度的目标放宽到在7.8和10.0mmol/L之间，适用于大多数内科和外科患者。相反，在晚期病人、有严重并发症的病人，或者在不能进行频繁血糖监测或密切护理监督的住院护理环境中，可以接受更高的血糖范围（高达11.1mmol/L[200mg/dL]）。英国JBDS住院护理小组的指南建议，对于患有高血糖的住院患者，应将血糖目标范围设定在6.0-10.0mmol/L（108-180mg/dL），可接受范围为4.0-12.0mmol/L（72-216mg/dL）。然而，可接受范围的较低限（即4.0mmol/L）受到质疑，因为可能会增加低血糖的风险。

Part 4    医院高血糖的药物管理 

4.1胰岛素治疗方案  

01危重患者及高血糖危象患者

对于ICU的高血糖患者，连续胰岛素输注疗法是首选方案，包括那些没有确诊糖尿病的患者，以及大多数高血糖危机患者（图1）。此外，因类固醇引起的严重高血糖或正在进行实体器官移植的患者也可能从连续胰岛素输注中受益。美国和英国的专业协会已经制定了糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态下静脉注射胰岛素管理的方案。通常情况下，中度至重度糖尿病酮症患者应采用连续胰岛素输注治疗；然而，轻度至中度糖尿病酮症患者可以采用多次皮下注射胰岛素治疗。

在COVID-19大流行期间，一些医疗中心修改了他们治疗糖尿病酮症患者的方法，采用皮下注射胰岛素，大幅减少了即时检测的次数（经过调整的治疗方案已在网上提供）。高血糖危机治疗期间低钾血症很常见（约50%），严重低钾血症（<2.5 mol/L）与住院死亡率增加相关。因此，建议密切监测钾浓度，并需要对实践中的修改进行系统评估。

对于患有缺血事件（心肌梗死或缺血性中风）的患者，鉴于已知高血糖可能引起的潜在危害，可能需要迅速控制血糖值；然而，试图强烈降低血糖浓度并没有显示出额外的好处，可能会增加低血糖的风险。在使用计算机算法最小化医源性低血糖风险的情况下，将血糖范围设定为较低的范围（100-140 mg/dL），而不是常规范围（140-180 mg/dL），在心脏手术患者中可能会改善临床结果。

一旦患者稳定并即将能从重症监护室出院，可以将他们过渡到皮下胰岛素方案。将患者从连续胰岛素输注过渡到皮下胰岛素时，需要考虑以下因素：

 01   连续至少4-6小时的稳定血糖值；

 02   正常阴离子间隙；

 03   糖尿病酮症酸中毒已解决；

 04   血流动力学稳定（在不使用血管升压药的前提下）；

 05   制定了长期的营养计划；

 06   稳定的静脉输注率。

为了安全地过渡到皮下胰岛素，可以根据过渡前12小时内注射的胰岛素平均量来估算联合基础胰岛素和营养皮下胰岛素需求。对于每小时平均接收1.5单位（U）的患者，估计的每日剂量将相当于36 U/24小时。基础胰岛素和餐后胰岛素的比例取决于要使用的胰岛素类型（中性鱼精蛋白锌胰岛素或更长效胰岛素）以及患者的营养状况。  

图1：住院高血糖管理个体化诊疗路径

注：对于危重患者，建议持续输注胰岛素，一旦病情稳定，若即将从ICU转出，可转为皮下胰岛素治疗；可考虑在轻-中度DKA患者中使用皮下胰岛素DKA方案；不鼓励医院广泛使用预混胰岛素；*如无禁忌，可考虑OAD（目前只有DPP-4抑制剂相关随机对照研究数据），二甲双胍于住院高血糖常用，但在高危患者中可能与乳酸酸中毒风险增加相关（如败血症、休克、肾功能或肝功能衰竭患者中）；†抗糖尿病药物包括OADs和GLP-1受体激动剂；‡在伴低血糖高风险（体弱、老年、急性肾损伤）的患者中，应降低起始剂量至0.15U/kg/d（单用基础胰岛素）或TDD 0.3U/kg/d（基础+餐时）；HHS：高渗性高血糖状态。

02非危重患者

已经在非危重病的2型糖尿病患者中测试过使用人类和类似物胰岛素制剂进行皮下注射的各种方案。

①不建议使用滑动胰岛素注射法：

皮下滑动标度胰岛素(SSI/ Sliding scale insulin)，用于治疗已经发生高血糖的情况，尽管临床指南对此提出了谴责，但在一些医院广泛使用这种方法。使用滑动标度胰岛素(SSI)与许多患者的临床上显著高血糖相关，并且不鼓励使用。对于没有糖尿病但有轻度应激性高血糖的患者，可以考虑使用滑动标度胰岛素(SSI)。然而，不应单独使用滑动标度胰岛素(SSI)治疗1型糖尿病患者。

②“基础-餐时”方案的优势：

随机试验的研究结果一致表明，与单独使用滑动标度胰岛素(SSI)相比，2型糖尿病患者采用基础-餐时胰岛素方案能更好地控制血糖。基础-餐时胰岛素方案与术后创伤感染、肺炎、菌血症以及急性肾功能衰竭和呼吸功能衰竭的并发症减少相关。基础-餐时胰岛素方案包括每天一次或两次给予基础胰岛素，餐前给予速效胰岛素，另外加用校正剂量的速效胰岛素。对于从未使用胰岛素的患者或使用低剂量胰岛素的患者，建议每天总胰岛素剂量在0.3到0.5 U/kg之间，其中总每日剂量的一半分配给基础胰岛素剂量（每天1-2次），另一半分配给迅速作用的胰岛素（每餐前分3次）。较低剂量通常保留给高低血糖风险的患者（如年龄较大的患者[>65岁]、肾功能不全的患者以及口服摄入不佳的患者）。对于在家中接受较高剂量胰岛素治疗（≥0.6 U/kg. d）的患者，建议在住院期间将总日胰岛素剂量减少20%，以防止口服摄入不佳的患者出现低血糖。 

③“基础-餐时”方案的弊端：

尽管基础-餐时胰岛素方案在矫正高血糖方面有效，但与医源性低血糖的风险相关，可能会导致对轻度高血糖（血糖<11.1mmol/L[200 mg/dL]）的过度治疗。在对照组中，使用基础-餐时胰岛素方案时，轻度医源性低血糖的发生率约为12%-30%。

④提出“基础胰岛素PLUS”方案：

对于轻度高血糖患者、口服摄入减少的患者以及进行手术的患者，可能更喜欢基础追加胰岛素的方案。该方案包括每天单次给予基础胰岛素剂量（约0.1-0.25 U/kg.d），以及在餐前或每6小时（如口服禁食）给予速效胰岛素纠正增加的血糖浓度。

03胰岛素治疗和低血糖

在重症患者中，将目标血糖设置在正常范围（4.4–6.1 mmol/L [80–110 mg/dL]）已经与严重低血糖的风险显著增加相关，因此不建议采用这种目标。使用基础-餐时胰岛素的低血糖风险估计约为滑动标度胰岛素(SSI)疗法的4–6倍（对于血糖≤3.9 mmol/L [70 mg/dL]，风险比5.75 [95%置信区间2.79–11.83]；对于血糖≤3.3 mmol/L [60 mg/dL]，4.21 [1.61–11.02]）。尽管在对照组中，严重低血糖的发生率很低（见表1），但在实际临床实践中，严重低血糖的发生可能更为频繁，且可能危及生命。

为避免低血糖，建议对于已经确诊患有糖尿病并处于禁食状态或预计要进行手术的患者采用基础-追加的胰岛素治疗方法。对于没有糖尿病或在家中通过口服抗糖尿病药物保持良好代谢控制的患者，我们建议采用单纯的滑动标度胰岛素(SSI)疗法。然而，如果患者无法将血糖水平保持在10.0 mmol/L（180 mg/dL）以下，可能需要使用基础胰岛素。

04不建议使用“预混胰岛素”

混合型胰岛素疗法（人类胰岛素70/30）与不可接受的高医源性低血糖发病率相关，不建议在医院中使用。推荐将混合型胰岛素用于接受肠内营养的患者，但相关数据仍然有限。

4.2 非胰岛素药物 

过去的管理住院患者高血糖和糖尿病的实践指南因安全和疗效问题不建议在医院中使用非胰岛素药物。尽管存在这些建议，但在住院的临床实践中，患有2型糖尿病的患者使用口服抗糖尿病药物并不罕见。最近的随机对照试验和观察性研究的数据表明，在内科和外科患者中，对于患有2型糖尿病且患有轻度或中度高血糖的患者，无论是在医院中还是出院后，非胰岛素药物的使用都可以有效改善血糖控制，并且伴随着低血糖风险。

01二甲双胍 

尽管临床试验的证据不足，但在住院患有2型糖尿病的患者中，二甲双胍和其他口服抗糖尿病药物在医院中被广泛使用。对于那些有乳酸酸中毒风险的患者，例如存在厌氧代谢的患者（例如败血症、缺氧），二甲双胍清除受损（肾功能显著受损）或乳酸清除受损（肝功能衰竭）的患者，应避免使用二甲双胍。如果肾小球滤过率（eGFR）为30-45 mL/min/1.73 m²，则建议减少剂量；如果eGFR低于30 mL/min/1.73 m²，则应停用二甲双胍。对于脆弱的患者，应测量乳酸浓度，并在出现升高的乳酸浓度时停用二甲双胍。此外，存在乳酸酸中毒风险的患者（例如，急性肾功能损伤、低氧症、休克）或对于肾功能不全（eGFR<60 mL/min/1.73 m²）、有肝病、酗酒、急性心力衰竭或正在接受动脉内造影的患者在进行碘造影检查之前，也应停用二甲双胍。在重新开始治疗之前应重新评估肾功能。

02磺脲类药物 

回顾性报告表明，磺脲类药物在医院中常常被用于治疗2型糖尿病患者。在接受磺脲类药物治疗的患者中，高达五分之一的患者可能在医院中发生至少一次低血糖症状；此类症状的风险与年龄较大、与胰岛素同时治疗以及肾功能受损有关。专业学会不建议在医院使用磺脲类药物，因为可能会导致持续性低血糖的潜在风险。英国的建议是一个例外，它建议磺脲类药物可能对管理由糖皮质激素引起的高血糖有用。

03噻唑烷二酮 

在过去的十年里，对于2型糖尿病患者使用噻唑烷二酮的情况已经大大减少，在住院治疗的患者中并不常用。噻唑烷二酮存在潜在引起液体潴留和心力衰竭的风险，以及起效时间较长，使其在医院中的使用不如其他药物类别。

04SGLT2抑制剂 

SGLT2抑制剂目前是2型糖尿病患者伴有心力衰竭或糖尿病肾病的首选降糖药物。住院使用时存在血糖正常的糖尿病酮症酸中毒的风险（尤其是在进食不足的患者中）以及泌尿生殖感染的风险（尤其是真菌感染）。在最近的一项试验性随机试验中，恩格列净与安慰剂相比，未改善呼吸困难、N末端B型利钠肽原浓度、利尿反应或住院时间。然而，恩格列净的使用与60天内心力衰竭恶化、心力衰竭复发住院或死亡的综合终点减少相关。目前有两项更大的临床试验正在测试SGLT2抑制剂在心力衰竭患者住院期间和出院后的使用（NCT04157751和NCT04249778）。不建议在医院中常规使用SGLT2抑制剂。 

05DPP-4抑制剂

来自多项随机对照试验和观察性研究的发现显示，医院中使用的DPP-4抑制剂在糖代谢控制方面耐受性好、有效，并且在轻至中度高血糖患者中低血糖风险低。

研究表明，DPP-4抑制剂在病情轻微的2型糖尿病患者中有效，无论单独使用还是与基础胰岛素联合使用(<10 mmol/L [180 mg/dL])。 

06GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂是一种对于有和没有心血管风险的2型糖尿病患者来说都是有效且安全的药物。最近的指南已经建议在患有2型糖尿病且已确诊动脉粥样硬化心血管疾病的患者中将GLP-1受体激动剂作为一线药物使用。GLP-1受体激动剂和天然GLP-1都已在住院环境中进行了测试。来自随机对照试验的结果表明，用利拉鲁肽进行术前治疗可以改善患有和没有糖尿病的患者在围手术期的血糖控制。在一项涉及2型糖尿病的非-ICU患者的研究中，与仅使用瑞格列汀（62%）或基础-餐时胰岛素（63%）相比，使用瑞格列汀（加基础-餐时胰岛素的患者中血糖读数在3.9-10.0 mmol/L目标范围内（78%）的比例更高。如预期，与GLP-1受体激动剂相关的试验已经显示出胃肠道副作用的发生频率增加。需要进一步的研究来确定在住院环境中使用这些药物是否会在改善血糖控制的同时减少低血糖事件的可能性，以抵消胃肠道副作用的增加。

Part 5    特殊情况 

5.1 医学营养治疗 

在肠外营养和肠内营养期间，高血糖很常见。对于接受肠内营养的糖尿病患者，建议使用低升糖指数的配方。一项研究数据表明，将短效胰岛素混入肠外营养袋中而不仅是皮下注射胰岛素对于接受肠外营养的患者是有益的。对于患有糖尿病或没有糖尿病但在肠内营养中持续高血糖的患者，建议使用基础胰岛素（每8小时注射低精蛋白锌胰岛素、每12小时注射地特胰岛素、或每24小时注射甘精胰岛素）以及每4-6小时注射短效胰岛素。如果管饲中断，建议开始以每小时50毫升的速度静脉注射10%葡萄糖溶液。英国指南建议给予70/30混合胰岛素，一半在饮食开始时，其余一半在饮食进行一半时注射。

5.2 糖皮质激素的使用 

糖皮质激素的使用在住院患者中很常见。当使用更高剂量和多次剂量的类固醇时，常见下午和晚上出现高血糖。在一项观察性研究中，多次剂量胰岛素疗法以每天1-1.2 U/kg开始，分为25%基础胰岛素和75%餐后胰岛素，似乎对正在接受高剂量地塞米松作为化疗方案一部分，并且两次血糖读数大于13.9 mmol/L（250 mg/dL）的患者的高血糖是有效的。在没有糖尿病的患者中，早上注射一次低精蛋白锌胰岛素可能是合适的。在家中已经使用胰岛素治疗的糖尿病患者中，使用类固醇时要实现最佳的血糖控制要困难得多。要纠正最初的地塞米松相关高血糖，一些患者可能需要更能耐受的滑动标度胰岛素(SSI)疗法。为了维持血糖水平，建议使用低精蛋白锌胰岛素两次/每天（以便在剂量调整方面更加灵活，每天总剂量为0.3U/kg[将总剂量的2/3注射在早上，剩余剂量注射在傍晚初期]）。在停止地塞米松后，胰岛素需求可能会迅速下降，应相应调整胰岛素剂量。不建议在这种临床情况下使用磺酰脲类药物。

5.3 围手术期处理 

无论患者是否患有糖尿病，术前高血糖浓度与患者合并感染性和非感染性并发症的风险增加相关。高糖化血红蛋白（HbA1c）值与不良结果的相关性较弱。然而，HbA1c常常是术前干预的目标。The UK National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death最近发布了关于如何改进糖尿病患者围手术期护理的建议，包括多学科管理的政策、糖代谢优化的转诊流程、血糖监测建议或从恢复室移交患者的适当流程。

对于进行手术的非危重病患2型糖尿病患者的临床试验结果显示，基础-餐时法可以实现足够的血糖控制。其他试验的结果也暗示了GLP-1受体激动剂在手术前、手术中和手术后的短暂时期即围手术期的血糖控制方面的潜在好处。使用DPP-4抑制剂的研究未能有效降低围手术期高血糖的发生率，不建议用于此目的。美国食品和药物管理局（FDA）最近建议在手术前停止使用SGLT2抑制剂3-4天，因为可能出现等血糖正常的糖尿病酮症酸中毒的潜在风险。

Part 6    院内糖尿病技术 

在过去的几十年里，糖尿病技术的迅速发展已经彻底改变了患者的护理。在门诊设置中，连续血糖监测和连续皮下胰岛素泵疗法（胰岛素泵疗法）的使用继续增加。最近，整合了这两种技术的自动胰岛素输注已经问世。最近的研究和正在进行的工作正在确定将这些技术应用于住院患者的可行性。在COVID-19大流行期间，远程住院糖尿病管理正在迅速发展，一些研究已经证明了远程会诊和远程血糖监测的可行性。 

6.1 床旁血糖检测和连续血糖监测 

床旁血糖监测长期以来一直是医院设置中的标准护理方法。文献中显示一项重大进展是使用联网血糖仪，将结果纳入电子健康记录中。

目前有关住院患者佩戴式连续血糖监测设备的经验很有限。

住院使用连续血糖监测数据的准确性是一个问题，特别是当存在急性生理紊乱（如缺氧、血管收缩、严重脱水和糖尿病酮症中的血糖浓度迅速变化）或化学干扰物对血糖测定有干扰（如大剂量的对乙酰氨基酚[>4g/d]、水杨酸、抗坏血酸）。在某些情况下，血糖监测设备也应该被取下，每个公司都有自己的规定，如核磁共振成像和短波疗法。在对2型糖尿病患者中进行的小型临床试验的结果表明，实时连续血糖监测可以成功用于改善医院设置中的血糖控制。在COVID-19大流行期间的报告中，描述了在医院设置中使用实时连续血糖监测进行远程住院糖尿病管理在非重症监护室和重症监护室患者中的潜在前景。 

6.2 持续皮下胰岛素输注 

数据表明，在住院患者中使用连续皮下胰岛素输注与重度高血糖事件（血糖>16.7 mmol/L [300 mg/dL]）和低血糖事件（<2.8 mmol/L [50 mg/dL]）的发生率下降相关。专业学会支持在适合的住院患者中继续使用连续皮下胰岛素输注治疗，前提是医院有相关政策、住院糖尿病管理团队的支持，以及患者签署协议。

如果没有让患者继续使用胰岛素泵的关键因素（例如医院政策和资源），则可以采用基础胰岛素和餐时胰岛素疗法。长效胰岛素的剂量通常是从胰岛素泵设置中的24小时总基础剂量中派生出来的。在医院中使用胰岛素泵的禁忌症包括意识水平受损（除非在短期麻醉期间）、患者无法正确使用适当的泵设置、无法自行管理糖尿病、高血糖危机、泵供应不足、无经过培训的医疗保健提供者和医疗决策。此外，必须在MRI等某些放射设备中取下泵。最近已经总结了关于在医院设置中使用的胰岛素泵和连续血糖监测设备的潜在安全问题（例如软件问题、警报错误、人为因素、部位感染、组件损坏、网络安全问题）。理想情况下，医院政策应该包括有关如何将患者从连续胰岛素输注过渡回到他们的泵（如果适用）以及如何在医院内不同区域间转移患者的指导。

6.3 集成了连续血糖监测功能的胰岛素泵 

泵技术的最初进展包括根据特定的阈值（阈值暂停）或根据预测的低葡萄糖浓度（预测的低暂停），暂停胰岛素输送（传感器增强泵）。一项关于住院患者使用糖尿病技术的共识声明建议，在医院关闭传感器增强泵的自动阈值暂停功能。最近，胰岛素泵和连续血糖监测技术已经与自动胰岛素输送算法集成（称为闭环或人工胰脏系统）。研究人员已经在住院设置中展示了混合式闭环系统在糖代谢控制方面的益处。

6.4 COVID-19 大流行期间的远程住院糖尿病管理 

在 COVID-19 大流行期间，随着电子健康记录的发展，远程访问允许医疗提供者远程监控点对点测试的结果以调整治疗。这项技术还允许对住院糖尿病管理进行风险分层，进行电子咨询（e-咨询），以及开发用作计算机化决策支持系统的胰岛素剂量软件和计算器。最近的报告表明，在 COVID-19 大流行期间，使用人群健康管理方法（通过仪表板识别血糖浓度超出目标范围的患者）以及电子咨询（e-咨询）来维持人群水平的适当血糖控制，远程护理模式的可行性。

实时连续葡萄糖监测（CGM）或扫描式葡萄糖监测数据通过蓝牙从传感器传输到接收器或智能手机。从智能手机，传感器葡萄糖数据可以通过云（通过蜂窝信号或WiFi）传输，然后传送到实时关注者（卫生保健提供者和远程监测）以及用于综合评估多名患者的仪表软件（例如，LibreView或Dexcom CLARITY）。综合的葡萄糖报告可以被扫描并上传到病历中。在获得更多有关住院CGM可靠性的数据之前，建议采用混合方法。数据可以在电子健康记录（EHR）中记录和验证（例如，传感器值在血糖浓度>100 mg/dL时在POC葡萄糖值的20%内）。有关在COVID-19期间实施CGM的步骤最近由Galindo和同事描述。Espinoza等人最近描述了将CGM数据直接整合到EHR中的步骤。在线提供其他信息、科学文献和链接。CGM=连续葡萄糖监测。EHR=电子健康记录。FGM=扫描式葡萄糖监测。POC=即时检测。

Part 7    COVID-19大流行期间的糖尿病护理资源

许多医院已经调整了护理患有糖尿病和 COVID-19 的患者的协议。例如以下方面的变化：糖尿病酮症酸中毒患者的护理方案，远程咨询团队的使用，非胰岛素药物的使用，以及在重症监护室和非重症监护室环境中使用连续葡萄糖监测（图2）。有关在 COVID-19 大流行背景下适应住院糖尿病患者护理的方案示例可以在线访问。迫切需要对这些流程更改进行系统评估。关于糖尿病护理和其他资源的指南也可以从不同来源获得，包括英国糖尿病协会、美国糖尿病协会以及其他地方。

Part 8    出院时的注意事项 

在糖尿病患者出院时，需要考虑护理转归、临床惰性和低血糖的风险。由于在医院中通常使用胰岛素来管理高血糖，因此常常需要将胰岛素纳入出院处方。

糖尿病教育是护理的重要组成部分，有助于实现血糖目标并避免长期并发症。对于住院患者来说，糖尿病自我管理教育和支持至关重要。自我管理教育应包括以下内容：理解糖尿病的诊断、目标和饮食计划；能够在家中监测血糖浓度以识别、预防和治疗低血糖和高血糖；如何以及何时服用处方的糖尿病药物；以及生病时的应对规则（例如继续服用糖尿病药物、适当的水分摄入、每4小时监测血糖和检测体温），以及紧急情况下的指导。

出院时的药物治疗调整应考虑入院前的家庭疗法、心脏肾脏风险、在医院的治疗反应以及最近的HbA1c测量值。有两种已发布的出院管理算法建议，2型糖尿病患者可以通过根据入院时的HbA1c值来加强治疗，从而显著改善血糖控制。对于入院时HbA1c低于7%（53 mmol/mol）的患者，恢复入院前的治疗方案是适当的。对于入院时HbA1c在7%至9%（53–75 mmol/mol）之间的患者，适当增加小剂量的基础胰岛素或增强入院前的治疗方案可能是合适的。对于糖尿病控制不佳的患者，口服抗糖尿病药物与基础胰岛素或基础-快速胰岛素方案相结合，剂量为入院期间的80%，可能在大多数患者中是有效的。

在一些国家和环境中，成本可能是成功出院的重要障碍。近年来，胰岛素的价格大幅上涨，而非胰岛素药物的成本在许多国家也可能令人望而却步。在包括美国在内的某些国家，需要与患者讨论出院后拟议的治疗方案的成本，以确定是否负担得起或是否由其医疗保险计划覆盖。

Part 9    未来研究的重点 

未来的研究重点会包括个性化治疗策略的研究，确定医院中患有糖尿病或高血糖的患者的具体血糖目标。糖尿病药物和技术的发展迅速改变了临床医生管理1型和2型糖尿病的方式。需要进一步努力简化管理，降低医源性低血糖的风险。有必要进行实效性试验，研究医院中口服抗糖尿病药物的使用，以及临床研究以识别患有应激性高血糖风险的患者，以及如何预防这种情况。随着连续血糖监测和自动胰岛素输注的进一步使用，人工智能的研究可能有助于识别医院内不同类型的高血糖现象，从而帮助个性化治疗。对于这些新技术的成本效益分析和指导将是必要的，以确定如何将这些技术引入医院环境。使用远程血糖监测系统来提醒工作人员有关低血糖或严重高血糖的潜在风险是有前途的，但需要更多的研究。无论是在COVID-19大流行的背景下还是在以后，专注于设计和实施促进糖尿病技术的电子健康记录集成和互操作性的健康服务研究可以帮助加快医院护理的转变。鉴于SGLT2抑制剂对无论是否合并糖尿病的心力衰竭患者中的有益效应，需要进一步研究这些药物的与血糖无关的短期生理效应和风险概况。测试在住院患者中使用SGLT-2抑制剂（NCT04157751）或在出院时使用SGLT-2抑制剂（NCT04249778）的临床研究正在进行中。

Part 10    结论 

住院高血糖很常见，并与不良预后相关。在高血糖危机和危重疾病期间，连续胰岛素输注仍然是首选治疗方法。对于非危重患者，胰岛素仍然是治疗严重高血糖、家庭中使用高剂量胰岛素、1型糖尿病或类固醇诱导高血糖的患者的首选药物。

对于轻至中度高血糖的患者，使用基础-追加治疗方法，加或不加非胰岛素类药物，与通常伴有医源性低血糖的复杂胰岛素治疗方案相比，可能会简化治疗方案（更少的胰岛素、更少的注射以及较低血糖浓度的患者中的更少低血糖）。对于那些患有轻微高血糖的患者（<11·1mmol/L[<200mg/dL]），要么是未接受过胰岛素治疗的，要么是家中使用极低剂量胰岛素，或者是入院时HbA1c较低的，简化的治疗方案是适当的。使用DPP-4抑制剂，加或不加低基础胰岛素剂量（即每天0.1 U/kg）可以在这类患者中达到与更复杂的胰岛素治疗方案相似的控制。

对于那些患有中度高血糖的患者，基础胰岛素（即每天0.2 U/kg）与或不带有口服抗糖尿病药物（在没有禁忌症的情况下）的治疗方案可能是一个合理的选择；然而，对于患有严重高血糖（即>300mg/dL[16.6mmol/L])或在家中使用高剂量胰岛素（>0.6 U/kg/d）的患者，需要使用更复杂的治疗方案（即基础-餐时）。GLP-1受体激动剂的使用似乎是安全的，并且可能减少对胰岛素的需求而不增加低血糖的风险，但还需要进一步研究。

医院中使用糖尿病技术的发展迅速，但尚未准备好被广泛使用。在COVID-19大流行期间在医院环境中使用这些技术所获得的经验将是无价的。迫切需要促进电子健康记录集成糖尿病技术的研究和政策变革。医疗体系应继续调整和改进糖尿病和高血糖的住院护理，以提供具有成本效益的以患者为中心的高质量护理。

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