患者男性，51岁，南通人，因“发热4天”于2025年12月28日入住南通市第三人民医院感染科。

患者4天前于尼日利亚工作期间无明显诱因下出现发热，体温最高达38℃，发热前感畏寒寒战，伴有头痛、乏力、肌肉酸痛，至尼日利亚当地医院就诊查血常规：白细胞计数7.3×10⁹/L，中性粒细胞%  71.6%，红细胞计数5.19×10¹²/L，血红蛋白165g/L，血小板计数201×10⁹/L，CRP 5.15mg/L，疟原虫镜检阴性，予布洛芬退热、复方蒿甲醚片抗疟、头孢克肟抗感染治疗，治疗后体温仍反复，12月2日回国后至南通市第三人民医院急诊就诊，拟“感染性发热”收住入院。

此次病程中，患者无皮疹，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，纳眠尚可，大便2-3天一次，小便正常，近期体重未见明显变化。

既往有高血压病史5年余，规律服用替米沙坦降压，血压控制尚可；余无特殊。

T：36.8℃，P：93次/分，R：20次/分，BP：137/95mmHg。神志清，精神稍萎，浅表淋巴结未触及明显肿大，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显啰音，心律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩击痛（-），墨菲征（-），双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2025年12月25日，Eastern ＆ Western Hospital：血常规：白细胞计数7.3×10⁹/L，中性粒细胞% 71.6%，红细胞计数5.19×10¹²/L，血红蛋白165g/L，血小板计数201×10⁹/L，CRP 5.15mg/L，疟原虫镜检阴性。

2025年12月28日，南通市第三人民医院急诊：甲乙新核酸快检：甲型流感病毒核糖核酸未检出，乙型流感病毒核糖核酸未检出，新型冠状病毒核酸未检出。

患者中年男性，近期有尼日利亚旅居史，此次因发热入院，病程较短，发热前伴畏寒寒战，有头痛、乏力、肌肉酸痛等症状，入院初步诊断感染性发热，需考虑以下疾病。

典型的临床表现包括周期性发作的畏寒、寒战、高热，以及随后的大汗淋漓和体温骤降，同时常伴有剧烈头痛、全身肌肉酸痛和乏力，部分患者，尤其是恶性疟患者，也可出现腹泻等消化道症状。患者有明确的尼日利亚旅居史，这是目前需要高度优先排查的疾病，拟完善血涂片找疟原虫进行排查。

其典型表现为突起高热、剧烈头痛、肌肉关节酸痛以及可能出现皮疹。患者非洲地区旅居史，临床表现与登革热部分相似，需通过登革热病毒核酸进行排除。

其典型的临床特征为持续性发热，可伴有相对缓脉、精神萎靡、表情淡漠等中毒症状。该病在非洲地区亦属地方性流行，患者提及的头痛、乏力、肌肉酸痛以及大便次数增多均为伤寒的常见表现，需要结合血常规、血培养及肥达氏反应等检查进行鉴别。

2025年12月28日，血常规正常，超敏C反应蛋白稍高17.39mg/L；凝血相：正常，降钙素原 0.12ng/ml；2025年12月29日，急诊生化：肝功能有损害，丙氨酸氨基转移酶79U/L，天门冬氨酸氨基转移酶43U/L，转氨比0.54，白蛋白46.6g/L，总胆红素14.3umol/L，肾功能正常，铁蛋白>1675.56ng/ml；白介素6升高：9.66pg/ml；登革热核酸检测：登革病毒核酸未检出；疟原虫检查：疟原虫镜检未找到，疟原虫金标法阴性。

至此疟疾、登革热暂无依据，患者CRP、PCT、IL-6、铁蛋白等炎症指标升高，考虑感染性发热，细菌感染可能大，但血象正常，考虑阴性菌或特殊菌感染可能，经验性予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、异甘草酸镁护肝降酶、替米沙坦降压、维生素C组补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

2025年12月31日危急值回报：血培养示革兰阴性杆菌。2026年1月4日危急值回报：沙门菌伤寒血清型。药敏：氨苄西林AM耐药；头孢曲松CRO敏感；美罗培南MEM敏感；亚胺培南IMI敏感；环丙沙星CIP敏感；左氧氟沙星LEV敏感；复方新诺明SXT耐药。考虑伤寒，根据伤寒指南及药敏试验，调整为左氧氟沙星抗感染。经治疗后患者体温正常，症状完全缓解，病情好转后出院。

鉴于我国随着卫生条件改善，伤寒发病率较低，本土伤寒已少见，在非洲地区仍呈现地方性流行，对于非洲归国发热人员除了疟疾、登革热、黄热病等常见病毒感染外，还需警惕该病可能。

伤寒的元凶是伤寒沙门菌，是一种革兰氏阴性菌，而细菌裂解释放的内毒素是导致持续发热、休克和白细胞减少等临床症状的根本原因。

患者和带菌者是伤寒的唯一传染源，其中需要特别警惕慢性带菌者即排菌超过3个月者，尤其是伴有胆道疾病的女性或老年人，他们往往是疾病长期传播甚至局部流行的关键；典型患者在病程2-4周排菌量最大，每克粪便含菌量可达数十亿个，而轻型患者因难以被及时诊断隔离，向外界环境排菌的可能性大，具有重要的流行病学意义。

伤寒沙门菌通过典型的粪-口途径传播，水源被污染是最重要的传播途径常可引起暴发流行，食物被污染是主要传播途径，日常生活密切接触以及苍蝇、蟑螂等媒介机械性携带也可引起散发流行。

未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的个体均属易感，但伤寒发病后可获得较稳固的免疫功能第二次发病少见，且伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫。

伤寒主要在亚洲和非洲饮水卫生条件较差的地区暴发或流行，在发达国家发病率维持在低水平，根据中国疾控中心数据2011到2021年间我国伤寒副伤寒整体发病水平呈下降趋势，2019、2020、2021年发病数量分别为9274、7011、7244例，仅在2019年发生相关死亡5例，该病可发生于任何季节但以夏秋季多见，发病以学龄期儿童和青年为主。

当摄入足够数量的伤寒沙门菌（通常需超过10万个）后，未被胃酸杀灭的细菌会到达回肠下段穿过黏膜上皮屏障，侵入回肠集合淋巴小结的单核巨噬细胞内繁殖形成初发病灶，进一步侵犯肠系膜淋巴结经胸导管进入血液循环形成第一次菌血症，此时临床上处于潜伏期；细菌被单核巨噬细胞系统吞噬繁殖后再次进入血液循环形成第二次菌血症，并向肝、脾、胆、骨髓、肾和皮肤等器官组织播散，临床上进入初期和极期。

在胆道系统内大量繁殖的伤寒沙门菌随胆汁排到肠道，一部分随粪便排出体外，另一部分经肠道黏膜再次侵入肠壁淋巴组织，使原先致敏的淋巴组织发生更严重的炎症反应引起溃疡形成，临床上进入缓解期；在极期和缓解期，坏死或溃疡的病变累及血管时可引起肠出血，溃疡侵犯小肠肌层和浆膜层时可引起致命的肠穿孔。

被激活的巨噬细胞吞噬伤寒沙门菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片后被称为“伤寒细胞”，这些细胞聚集成团形成“伤寒小结”或“伤寒肉芽肿”，具有病理诊断意义；伤寒沙门菌释放的脂多糖内毒素可激活单核巨噬细胞释放IL-1和TNF等细胞因子，引起持续发热、表情淡漠、相对缓脉、休克和白细胞减少等表现。

典型伤寒的潜伏期通常为7-14天，病程约4-5周：初期为病程第1周，起病缓慢体温呈阶梯形上升，可伴有全身疲倦、乏力、头痛、干咳、食欲缺乏、恶心、腹痛、轻度腹泻或便秘等表现；极期为病程第2-3周，出现持续高热多呈稽留热型、相对缓脉、神经系统中毒症状如表情淡漠呆滞反应迟钝（即所谓的“伤寒面容”），大约半数以上患者在病程7-14天可出现淡红色小斑丘疹称为玫瑰疹，主要分布在胸腹及肩背部压之褪色，同时大多数患者有轻度肝脾大；缓解期为病程第4周体温逐步下降症状减轻，但此时小肠病理改变仍处于溃疡期仍可能出现肠出血肠穿孔等并发症；恢复期为病程第5周体温正常症状消失肝脾恢复正常。

需要特别注意的是，小儿伤寒患者年龄越小临床表现越不典型，起病急呕吐腹泻等胃肠症状明显，多数患儿无相对缓脉玫瑰疹少见，容易并发支气管炎或肺炎；老年伤寒发热通常不高但多汗时容易出现虚脱，病程迁延恢复期长，并发支气管肺炎和心力衰竭多见病死率较高；此外部分患者可能出现再燃即缓解期体温未降至正常又重新升高持续5-7天，或复发即热退后1-3周临床症状再度出现，这与病灶内细菌未被完全清除重新侵入血流有关。

常规检查方面，外周血象显示白细胞计数一般为（3-5）×10⁹/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断和评估病情有重要参考意义，血小板计数突然下降时应警惕出现溶血尿毒症综合征或弥散性血管内凝血等严重并发症；从病程第2周开始尿常规可有轻度蛋白尿或少量管型，腹泻患者粪便可见少许白细胞，并发肠出血时可出现潜血试验阳性或肉眼血便。

细菌学检查是确诊的金标准，血培养在病程第1-2周阳性率最高可达80%-90%，骨髓培养阳性率比血培养稍高可达80%-95%，对血培养阴性或使用过抗菌药物的疑难患者骨髓培养更有助于诊断，粪便培养在病程第3-4周阳性率最高可达75%，尿培养阳性率较低仅为25%左右，十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断但操作不便一般很少使用。

血清学检查方面，肥达试验通过检测O抗体和H抗体作为辅助诊断手段，当O抗体效价在1∶80以上、H抗体效价在1∶160以上或O抗体效价有4倍以上升高时有辅助诊断意义，但需注意肥达试验可出现假阳性或假阴性，如免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者可能始终阴性，而结核病、结缔组织病等疾病在发热病程中也可能出现假阳性，因此必须结合临床综合判断；此外带菌者常有高水平的Vi抗体持久存在，效价大于1∶40时对慢性带菌者的调查有诊断参考价值。

一般治疗方面，患者入院后应按照肠道传染病常规进行消毒隔离，临床症状消失后每隔5-7天送粪便进行伤寒沙门菌培养连续2次阴性才可解除隔离；发热期患者应卧床休息，热退后2-3天可在床上稍坐，热退后1周才逐渐过渡至正常活动量；饮食至关重要，发热期应给予流质或无渣半流质饮食少量多餐，热退后2周才能恢复正常饮食，切忌过早进食多渣坚硬或容易产气的食物以免诱发肠出血和肠穿孔。

对症治疗方面，高热时可进行物理降温使用冰袋冷敷或25%-30%乙醇四肢擦浴，发汗退热药如阿司匹林有时可引起低血压以慎用为宜；便秘可使用生理盐水300-500ml低压灌肠，禁用高压灌肠和泻剂；腹胀应减少豆奶牛奶等容易产气的食物，可腹部使用松节油涂擦或肛管排气，禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物；仅适用于出现谵妄昏迷或休克等严重毒血症状的高危患者，且需在有效足量抗菌药物配合下使用肾上腺皮质激素，疗程一般为3天，但使用激素有可能掩盖肠穿孔的症状和体征需予重视。

病原治疗是核心，自1948年以来氯霉素曾被作为治疗伤寒的首选药物，但随着耐药菌株的出现，氯霉素、氨苄西林和磺胺甲唑-甲氧苄啶仅用于敏感菌株的治疗；第三代喹诺酮类药物具有口服吸收良好、能渗透进入细胞内、与其他抗菌药物无交叉耐药性等优点，成为20世纪90年代后国内外推荐的首选药物，但随着广泛应用已出现耐药菌株；第三代头孢菌素抗菌活性强胆汁浓度高不良反应少，对氯霉素敏感株、耐药株以及多重耐药株均能获得满意疗效，治愈率达90%以上复发率低于5%。

根据中国细菌耐药监测网2022年数据，83株伤寒副伤寒沙门菌对抗菌药的耐药率最高依次是氨苄西林67.6%、氯霉素55.6%、氨苄西林舒巴坦41.5%、磺胺甲唑-甲氧苄啶32.5%、头孢吡肟20.6%、头孢他啶20.6%、环丙沙星19.7%、头孢哌酮舒巴坦14%、头孢曲松13.6%；2022年北京市昌平区曾报道一起由饮用水污染导致的泛耐药伤寒沙门菌感染病例共有23例患者出现高热腹泻等症状，因此在没有药敏结果之前伤寒经验治疗的首选药物仍推荐使用第三代喹诺酮类药物，但18岁以下患者、哺乳期和孕妇伤寒患者仍首选头孢曲松钠，疗程通常为14天务必足量足疗程防止复发。

并发症处理方面，一旦出现肠出血需绝对卧床休息暂时禁食补充血容量使用止血药必要时输血，内科止血治疗无效者应考虑手术治疗；出现肠穿孔时局限性穿孔者应予禁食胃肠减压并加强抗感染，肠穿孔并发腹膜炎的患者应及时进行手术治疗；中毒性心肌炎需严格卧床休息给予保护心肌的药物必要时加用肾上腺皮质激素；溶血性尿毒症综合征需足量抗菌药物控制原发感染给予肾上腺皮质激素输血碱化尿液必要时进行血液透析。

管理传染源方面，患者应按肠道传染病隔离，体温正常后第15天才能解除隔离，如有条件症状消失后5天和10天各做尿粪便培养连续2次阴性才能解除隔离，慢性携带者应调离饮食业并给予治疗，接触者接受医学观察15天。

切断传播途径方面，应做好水源管理、饮食管理、粪便管理和消灭苍蝇等卫生工作，要避免饮用生水，避免进食未煮熟的肉类食品，进食水果前应洗净或削皮，做好“三管一灭”不喝生水不吃未煮透的食物。

保护易感人群方面，对易感人群进行伤寒副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种，成人皮下注射3次间隔7-10天剂量分别为0.5ml、1.0ml、1.0ml，免疫期为1年每年可加强1次，伤寒Ty21a活疫苗第1、3、5和7天各口服1个胶囊，但以上疫苗仅有部分免疫保护作用，已经进行免疫预防的个体仍然需要注意饮食卫生。

本文作者：南通市第三人民医院感染科  朱敏、杨飞童