江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院、江苏省妇幼保健院）副院长、普通外科主任、胰腺外科主任

局部进展期胰腺癌（LAPC）是胰腺癌中最具挑战的亚型，其诊治贯穿病理确诊、转化治疗、再分期评估、手术实施及围术期管理等多个环节。研究表明约1/3的LAPC患者经转化治疗后，可重获手术切除机会，其生存结局显著优于未手术切除者，且在部分研究中接近初始可切除人群。近年来系统治疗快速迭代，化疗为基石的序贯策略持续优化，免疫及靶向治疗的快速发展为LAPC转化治疗提供了新的策略选择；同时，功能影像和分子影像、液体活检等新兴诊断工具提升了疗效评估的精准度；部分局部强化治疗亦显示潜在生存获益。本文结合笔者团队的临床实践系统总结LAPC诊治进展，重点探讨LAPC的多学科协作模式、转化治疗策略、疗效评估体系及手术策略，以期为临床决策和个体化治疗提供参考。

近30年来，胰腺癌5年总体生存率仅由4%提升至13%。根治性手术切除联合系统治疗是胰腺癌患者获得长期生存的关键。临床上依据是否存在远处转移及肿瘤主要血管受累程度，将胰腺癌分为可切除（resectable pancreatic cancer，RPC）、交界可切除（borderline resectable pancreatic cancer，BRPC）、局部进展期（locally advanced pancreatic cancer，LAPC）和远处转移期（metastatic pancreatic cancer，MPC）4型，此分型是制定治疗策略的基础。其中LAPC约占胰腺癌初诊病例的30%，虽无远处转移，但因广泛累及肠系膜上动脉（superior mesenteric artery， SMA）、腹腔干（celiac trunk artery， CA）、肝总动脉（common hepatic artery， CHA）及门静脉⁃肠系膜上静脉（portal vein⁃superior mesenteric vein， PV⁃SMV）等关键血管，通常不具备直接手术指征，首选以化疗为主的非手术治疗。通过全身系统治疗与局部综合治疗，使初始不可切除的LAPC获得根治性切除机会，即为转化治疗。经转化治疗后，约1/3患者可重新获得手术机会，其生存结局显著优于未行手术切除者，部分研究显示接近可切除人群。本文拟在系统总结近年LAPC诊治进展的基础上，结合笔者所在南京医科大学第一附属医院胰腺中心的临床实践，重点探讨LAPC的多学科诊疗（multidisciplinary treatment， MDT）模式、转化治疗策略、疗效评估体系及手术策略，以期为临床决策和个体化治疗提供参考。

一、实时及一体化多学科诊疗在LAPC中的应用

LAPC是胰腺癌中最具挑战的亚型，其诊治过程复杂，涵盖病理确诊、系统治疗、可切除性再评估、手术实施及术后康复等多个环节，任何单一学科都难以独立完成。MDT模式通过整合外科、肿瘤内科、内镜室、影像科、病理科及重症医学科等多学科力量，为患者提供系统、精准、连续的个体化治疗方案，已成为胰腺癌诊治的核心模式。MDT可缩短诊断时间、提升临床诊疗效率。笔者所在中心目前已建立实时、一体化胰腺MDT平台，不仅涵盖LAPC诊疗全流程的各个学科，更将MDT融入日常医疗工作中，实现MDT交班、MDT查房和MDT手术等，提供每周7 d、24 h全天候的连续诊疗，确保在转化治疗过程中能实时决策并精准把握手术时机。实时、一体化的MDT模式是以患者为中心的整体化治疗体系，更符合LAPC的诊疗特点，是实现“病理确诊—系统治疗—转化手术—长期生存”闭环管理的关键。

二、LAPC亚分类与特征

LAPC虽广泛累及主要血管，但其侵犯类型与程度存在高度异质性，转化治疗方案选择、可切除性及手术风险评估均亟需更细化、可操作的解剖学亚分类。Chatzizacharias等根据治疗前影像，按肿瘤侵犯SMA、CA、CHA、PV⁃SMV的范围，将LAPC分为A型与B型。以SMA为例，肿瘤包绕>180°且<270°定义为A型，≥270°为B型。结果显示，A型与B型的手术切除率分别为62%与24%；在完成全程治疗的患者中，A型的中位总生存期（overall survival， OS）达55.6个月，B型为37.5个月。Gemenetzis等提出了更为详细的分类，将肿瘤分为LAPC⁃1（likely）、LAPC⁃2（unlikely）、LAPC⁃3（highly unlikely）用于预测手术切除率，3组切除率分别为49%、32%与11%，有助于在转化治疗前更科学地甄别潜在可切除人群。Fromer等在“LAPC Ⅲ期”的框架上进一步系统评估各型的手术循证依据并细化分层：Ⅲa为仅累及CA或CHA，可伴随可重建的PV⁃SMV受侵；Ⅲb1为单纯SMA受侵；Ⅲb2为CA+SMA双动脉受侵，常需复杂血管重建；Ⅲc（1~4）为不可重建的静脉阻塞，可伴或不伴动脉受侵。上述亚型体系以受侵血管范围、程度及是否可重建为核心要素，捕捉不同LAPC的差异，有利于合理转诊、临床试验入组与精准选择手术人群。目前亚型分层尚未达成广泛共识，未来可在MDT与影像专科报告中形成标准化模板，以提升LAPC可切除性判断的一致性与可比性。

三、转化治疗策略

1.化疗：化疗是LAPC转化治疗的基石。依据国内外指南，LAPC一线治疗以全身化疗为主。体力状态良好者可选FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂）、改良FOLFIRINOX或AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）；携带BRCA1/2、PALB2等同源重组修复基因突变者，优先采用含铂方案。体力状态较差者可选择吉西他滨单药或S⁃1单药。

mFOLFIRINOX与AG是LAPC常用的转化治疗方案，但两者在“转化效果”上的头对头随机对照证据仍有限。现有研究提示两方案总体疗效相近。一项纳入147例LAPC的欧洲多中心研究显示，AG与FOLFIRINOX的中位OS分别为15.7、16.7个月（P=0.70），中位无进展生存期（progression free survival， PFS）分别为9.0、12.1个月（P=0.80）；客观缓解率（objective response rate， ORR）、转化切除率与R0切除率亦相当。多因素分析结果显示，化疗方案类型对生存结局无显著影响。日本JCOG 1407 Ⅱ期随机对照研究显示，mFOLFIRINOX方案与AG方案一线治疗LAPC，1年总生存率及中位OS相当；但AG方案在ORR、CA19⁃9下降率及疾病控制率（disease control rate， DCR）方面略占优势，且耐受性更好。德国NEOLAP⁃AIO⁃PAK⁃0113 Ⅱ期多中心研究比较了AG与AG序贯FOLFIRINOX治疗LAPC两种转化策略：虽然序贯组病理降期（ypT1/2：69%比17%，P=0.0003）更佳，但并未转化为更高的切除率和生存获益，提示序贯强化治疗未能带来显著增益。

新近发表的PASS⁃01研究为首个直接比较mFOLFIRINOX与AG在转移性胰腺癌中疗效的随机对照试验。结果显示，AG组在中位PFS（5.3个月比4.0个月，P=0.069）和中位OS（9.7个月比8.5个月，P=0.017）上均优于mFOLFIRINOX组。根据分子分型，胰腺导管腺癌可分为经典型和基底样亚型。上述研究中，基底样亚型患者接受mFOLFIRINOX疗效欠佳，中位PFS仅为3.0个月，而AG方案适用范围更广。提示在不携带HRR胚系突变的转移性胰腺癌中，AG或为更优一线治疗方案，尤其在基底样亚型患者中更为明显；同时强调治疗早期阶段即开展分子分型有助于优化治疗人群匹配与临床结局。综合现有证据，mFOLFIRINOX与AG仍可视为并行可选的一线方案。随着以AG为基础的联合策略（AG+）在临床研究中的推进，其应用场景有望进一步拓展。

在传统方案之外，多药联合化疗方案探索亦是当前研究热点。Ⅲ期随机研究CASSANDRA（NCT04793932）直接比较PAXG方案（卡培他滨+顺铂+白蛋白紫杉醇+吉西他滨）与mFOLFIRINOX在RPC或BRPC胰腺癌中的疗效，结果显示，PAXG显著改善无事件进展生存，且在DCR、CA19⁃9下降>50%比例与病理降期率方面均更优，而R0切除率与mFOLFIRINOX相近。该研究提示，在兼顾疗效强度与安全性的前提下，PAXG可提升生物学反应与围术期获益，但其在LAPC的外推价值仍需前瞻性验证。NAPOLI⁃3研究确立了NALIRIFOX方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康脂质体+奥沙利铂）作为晚期胰腺癌一线治疗的循证基础。作为对FOLFIRINOX的“药代优化”版本，伊立替康脂质体通过脂质体递药改善了伊立替康的暴露与耐受性，在保持高效抗肿瘤活性的同时降低了部分毒性。在NAPOLI⁃3研究中，NALIRIFOX方案的ORR达到41.8%，高于既往Ⅲ期临床研究数据，为LAPC的转化治疗提供了新的可选路径。基于此，笔者所在中心自2023年底开展了一项针对LAPC的前瞻性、Ⅱ期研究（NCT06467565），系统评估NALIRIFOX在LAPC中的转化疗效与安全性。截至2025年1月，共入组20例LAPC患者。结果显示，NALIRIFOX方案的ORR为35.0%，DCR为75.0%，手术转化率为50.0%，R0切除率为90%，表明该方案具备较好的转化治疗潜力，但仍需扩大样本进一步明确其在LAPC治疗中的定位。

2.免疫联合化疗：免疫联合化疗可提高ORR。免疫治疗在多种实体瘤中取得进展，也是胰腺癌研究的热点。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors， ICIs）通过阻断PD⁃1/PD⁃L1或CTLA⁃4通路，可解除免疫抑制、恢复效应T细胞功能，是当前免疫治疗的主流策略。然而，胰腺癌具有高度纤维化、免疫抑制性微环境及先天免疫逃逸等特征，使得免疫单药疗效有限。就现有证据而言，尚无高质量证据证明其在LAPC转化治疗中使患者总体生存期明显改善，仅少数具有MSI⁃H/dMMR、TMB⁃H等特征的患者可行个体化尝试，但此类患者总体比例较低。

在此背景下，ICIs与化疗联合作为强化策略显示出一定的抗肿瘤活性，虽不能改善患者总体生存，但多项研究显示可提高ORR。以PD⁃L1/CTLA⁃4双特异性抗体KN046为例，虽然其联合化疗用于晚期胰腺癌的Ⅲ期研究未达到预设的OS主要终点，但披露的数据显示，其ORR达到55.6%、DCR为88.9%，提示较好的肿瘤治疗反应。CISPD⁃3研究比较了PD⁃1抑制剂联合mFOLFIRINOX与单纯mFOLFIRINOX用于转移性或复发性胰腺导管腺癌的疗效。结果显示，联合治疗可将ORR从23.9%提高至50.0%，但在OS和PFS方面均无获益。因此，虽然ICIs联合化疗未改善总体OS，但获得了较好的肿瘤反应。这一特征在LAPC的转化治疗中可能使更多的患者获得根治性手术切除的机会，进一步改善其生存。可见“免疫+化疗+手术”的治疗模式是值得在LAPC中深入探索的策略。依此思路，笔者所在中心正在开展两项前瞻性研究：PD⁃1/CTLA⁃4双特异性抗体+mFOLFIRINOX一线转化治疗LAPC（NCT06153368）和PD⁃L1抗体+NALIRIFOX一线转化治疗LAPC（NCT06766019）。两项研究均以ORR和根治性手术转化率为主要观察终点，目前已启动患者入组并持续随访中。

3.靶向治疗：靶向治疗是LAPC个体化转化的新策略。近年来胰腺癌靶向治疗进展迅速，尤其在长期被视为“不可成药”的KRAS靶点上取得了突破。2025欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）公布的Ⅰb/Ⅱ期研究显示，选择性KRAS⁃G12D抑制剂HRS⁃4642联合AG用于KRAS⁃G12D突变的晚期胰腺癌一线治疗，ORR达63.3%，DCR为93.3%，显示出显著的转化治疗潜力。另一方面，口服RAS（ON）抑制剂RMC⁃6236可同时抑制多种KRAS G12X突变体。在既往治疗失败的KRAS G12X突变胰腺癌Ⅰ期研究中，ORR为29%，中位PFS约8.5个月，中位OS约14.5个月，优于二线化疗的历史数据，且安全性可控。其Ⅲ期研究RASolute⁃302（NCT06625320）目前正与标准化疗进行头对头比较，以验证生存获益。以分子分型为前提的个体化转化策略正在形成，KRAS靶向治疗有望成为关键一环，前景可期，但仍需高质量前瞻性研究确立其标准地位。

4.放疗：放疗可提高局部控制率，但其在LAPC转化治疗中的定位存在争议。国际多中心Ⅲ期随机研究LAP07共纳入449例未经治疗的LAPC患者，先行吉西他滨单药或联合厄洛替尼诱导治疗4个月，疾病控制者再随机分为继续化疗组或放化疗组。结果显示，从首次随机化起计算的OS在化疗组和放化疗组分别为16.5、15.2个月，差异无统计学意义。尽管未改善生存，放化疗组局部复发率显著下降（32%比46%，P=0.03），提示其在局部控制方面具有一定优势。CONKO⁃007研究在设计上进一步聚焦“诱导化疗后仍具手术潜力”的人群。该Ⅲ期多中心随机试验纳入525例初始不可切除胰腺癌患者，完成诱导化疗后，其中疾病未进展者被随机分配至继续化疗组或放化疗组。结果显示，在意向治疗人群中，两组总体R0切除率差异无统计学意义。然而在最终行手术的患者中，放化疗显著提高R0切除率（69.4%比50.0%，P=0.04），病理完全缓解率（pCR：18%比2%）及淋巴结阴性率（74.5%比51.1%）均明显改善，且局部复发作为首次事件的风险下降约41%。尽管OS未延长，但实现R0切除的患者中位OS达33个月、5年生存率超过30%，远优于未行手术患者。该研究清晰地界定了放化疗的适用人群，并非所有LAPC患者均能从中获益，而是那些经诱导化疗筛选后仍具备手术潜力者。放化疗在这类患者中可作为“手术前的桥梁”，通过改善局部控制与血管解剖条件，为高质量R0切除“铺平道路”。

5.肿瘤电场治疗（tumor treating fields， TTFields）：TTFields可延长生存期并改善疼痛控制。TTFields作为一种非侵入性、低强度交变电场干预手段，其通过干扰肿瘤细胞有丝分裂过程及DNA修复途径，抑制肿瘤进展并可能诱导免疫原性细胞死亡。2025年公布的PANOVA⁃3研究为首个在LAPC中验证TTFields疗效的Ⅲ期随机对照试验，共纳入571例初治LAPC患者，随机分配接受AG联合TTFields或单纯化疗。结果显示，联合TTFields组的中位OS显著延长（16.2个月比14.2个月，P=0.039）；远处PFS（13.9个月比11.5个月，P=0.022）及无痛生存期（15.2个月比9.1个月，HR=0.74，P=0.027）亦显著延长；总体PFS、ORR及切除率差异无统计学意义。PANOVA⁃3研究首次在LAPC中证实了显著的总体生存获益，是LAPC治疗近10年来罕见的阳性Ⅲ期结果，确立了“TTFields+AG方案”作为LAPC患者新的系统治疗选择，为传统化疗难以突破的生存瓶颈提供了新的方向。其良好的安全性与可家庭化管理特征，拓宽了多学科联合治疗的边界。值得注意的是，TTFields组切除率未显著提高，提示其主要作用机制并非促进局部降期，而在于延缓远处转移、改善生存质量。

四、疗效评估与再分期

1.解剖学评估：长期以来，解剖学标准一直被视为胰腺癌疗效评估与手术决策的核心依据。但在转化治疗后，传统增强CT难以区分残余活性肿瘤与治疗后纤维化反应，易高估血管受侵程度，单一形态学判读在LAPC疗效评估中存在明显局限。因此，2021年日本肝胆胰外科学会和2017年欧洲癌症研究与治疗组织（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC）专家组均建议：术前CT评估中“明确进展”是唯一可靠的解剖学指标，而“稳定或轻度变化”不应作为排除手术的依据。这与美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的实践要点一致，即在无远处转移的前提下，若CA19⁃9下降且全身状态良好，可考虑手术探查。

多项研究尝试优化NCCN影像学标准以提高R0切除预测准确性。Yang等将肿瘤退缩、血管周围光环征及无血管狭窄等特征纳入再分期判读，R0切除预测效能的AUC值由0.67提升至0.78。另有研究指出，CT或MRI上“晕轮征”、“条索征”等影像学特征有助于鉴别肿瘤与血管是否为粘连或真正血管侵犯，对手术决策具有一定参考价值。

2.生物学评估：血清CA19⁃9仍是目前胰腺癌最具临床实用价值的肿瘤标志物，然而其应用受两方面限制：一是高胆红素血症可致假性升高，二是5%~10%的患者因缺乏Lewis抗原而不表达CA19⁃9。因此，应在胆道引流且胆红素恢复正常后复查CA19⁃9，并同步监测胆红素水平，以确保数据准确性。转化治疗后CA19⁃9的解读可从绝对值、相对降幅与动态学变化模式多维度进行，但不同研究阈值不一、尚无统一标准。研究报道，CA19⁃9下降超过50%或恢复正常者的生存期显著改善；亦有文献报道，下降≥30%即可预测更高的切除率与总生存率。NEOLAP研究的亚组分析进一步指出，基线CA19⁃9水平与OS及R0切除率均无显著相关性，而分期时CA19⁃9<50 U/ml较相对降幅更能预测长期生存。在动态分型方面，Newhook等提出的A型（持续下降至正常）与B型（双相波动后正常化）患者预后最佳，C型为CA19⁃9始终在正常范围，而D型（下降但未正常化）和E型（持续升高）则提示不良结局。PANC⁃PALS研究通过“变化速率”与“平均变化函数”量化“速度×时间”的信息，克服了仅依赖基线值或单纯百分比下降对生物学反应评估不足的问题，可更精准地反映肿瘤负荷并预测生存，具有指导再分期与手术时机判定的临床应用价值。

除CA19⁃9外，其他血清肿瘤标志物如CEA、CA125及DUPAN⁃2等亦具有一定参考价值。其中，血清CEA升高见于30%~60%的胰腺癌患者。有研究发现，LAPC转化治疗后，若术前血清CEA>7.2 ng/ml，即使CA19⁃9显著下降或影像学显示病灶缩小，其预后依然极差，提示CEA可能反映了肿瘤潜在系统性微转移或生物学侵袭性。同时，循环肿瘤DNA（circulating⁃tumor DNA， ctDNA）正成为评估疗效与可切除性的重要工具。研究显示，在接受FOLFIRINOX联合放疗的BRPC或LAPC患者中，术前ctDNA阴性者的R0切除率与淋巴结阴性率更高。基于无细胞DNA（cell⁃free DNA， cfDNA）片段组学的液体活检在胰腺癌早期筛查中展现出显著潜力。笔者团队通过构建基于cfDNA片段特征的机器学习模型，在多中心队列中实现了AUC>0.98的检测性能，即使在T1N0期、CA19⁃9低表达及无典型症状患者中，依然保持高灵敏度和特异性。该模型低深度全基因组测序即可满足检测需求，经济成本低，作为LAPC疗效评估生物标志物的应用具有可行性与经济性。以KRAS突变ctDNA为替代指标的研究显示，KRAS ctDNA阳性患者的生存期显著缩短（8个月比37.5个月），且KRAS突变丰度的动态变化与影像学和CA19⁃9趋势一致。在转移性胰腺癌中，ctDNA常早于影像学提示疾病进展，体现出其生物学“前瞻预警”价值；同时，ctDNA还能揭示可靶向的驱动基因改变，为敏感性预测与个体化用药提供依据。

3.功能影像学：除传统形态学评估外，功能影像学能够更直接地反映转化治疗后肿瘤的代谢与生物学应答。当CT评估结果不确定或CA19⁃9不可靠时，可将18氟⁃氟代脱氧葡萄糖（18F⁃fluorodeoxyglucose， 18F⁃FDG）正电子发射计算机断层显像⁃计算机断层扫描（positron emission tomography⁃computed tomography， PET⁃CT）纳入疗效评估。日本肝胆胰外科指南亦将最大标准化摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax ）纳入A⁃B⁃C可切除性评估框架。基于此，临床实践首先聚焦于FDG⁃PET⁃CT与血清学指标的“代谢⁃生物学”联动。Okano等以“SUVmax<3.0且ca19⁃9下降>80%”界定PET反应者，作为LAPC转化手术的潜在指征，手术R0切除率达到87.5%。Truty等对全程新辅助策略进行总结指出，传统CT难以准确反映肿瘤生物学活性变化，而CA19⁃9与代谢影像的动态变化更能预测病理缓解与长期生存，其中化疗后达到完全代谢缓解的患者约80%可达主要病理缓解。Abdelrahman等进一步证实，相较单纯依赖CA19⁃9，PET所示的完全或近完全代谢缓解对主要病理缓解的判别更优，并且是该研究中独立预测总体生存的术前因素。

与PET⁃CT相比，PET⁃MRI具备更佳的软组织对比、更低辐射暴露及多参数一体化优势，可在一次检查中同时获取代谢信息与MRI的扩散加权成像、表现扩散系统等功能序列，已被证实有助于胰腺肿瘤分期、可切除性的术前评估与治疗路径优化。Panda等的研究显示，PET⁃MRI的代谢指标与主要病理缓解及总体生存高度相关，且优于单纯CT评估，提示PET⁃MRI代谢影像能更好地反映真实生物学应答。

肿瘤相关成纤维细胞（cancer⁃associated fibroblasts， CAF）是胰腺癌微环境中最丰富的基质细胞类型。多项研究证实，⁶⁸Ga标记的成纤维细胞活化蛋白抑制剂（⁶⁸Ga⁃fibroblast activating protein inhibitor，⁶⁸Ga⁃FAPI）PET⁃CT在原发灶与转移灶检出方面优于增强CT与¹⁸F⁃FDG PET⁃CT。2024年一项回顾性研究显示，FAPI代谢负荷参数可预测AG方案的疗效，其中总病灶FAP表达与肿瘤反应显著相关，表观扩散系数值是肿瘤可切除性的独立预测因子。2025年一项前瞻性研究进一步表明，在总体可切除性评估上，FAPI PET⁃MRI与FDG PET⁃CT联合增强CT的效能相当，但在肝脏、腹膜转移及区域淋巴结评估方面显著占优。综合而言，FAPI PET⁃MR一方面可提升对局部活性病灶与纤维化的区分，另一方面能强化对隐匿转移的检出，适合作为同时评估疗效、可切除性与转移负荷的一体化工具。

五、LAPC转化手术指征与切除

LAPC经转化治疗后的可切除性与手术风险评估除解剖学因素外，生物学指标与患者全身状况同样关键。可切除性判断不应仅依赖血管受侵程度，因为解剖学可切除性与肿瘤生物学行为之间可能存在不一致。因此，评估理念正由单纯“解剖学标准”转向“解剖-生物学-全身状况（A-B-C）”的综合模式。2022年NCCN指南将血清CA19⁃9动态变化纳入疗效与可切除性评估的核心指标。中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology， CSCO）指南也同样强调，解剖学不再是唯一决定因素，肿瘤生物学行为及患者全身状态是患者筛选与制定决策的关键。总体来看，LAPC的手术决策正从“能否切”转向“是否值得切”，综合解剖、肿瘤生物学及患者条件的多维分层，有助于实现更精准的个体化治疗策略。

笔者认为，基于综合评估后的根治性外科切除，仍是当前转化治疗后改善LAPC患者长期预后的首选局部治疗方式。大量证据显示，转化治疗后接受手术切除可显著改善生存。来自约翰·霍普金斯医学中心的队列报道，转化治疗后成功切除者的中位OS可达35.3个月；CONKO⁃007研究的亚组分析表明，达到R0切除者中位OS约33个月、5年生存率>30%。一项发表在《JAMA Surgery》的真实世界研究进一步提示，LAPC转化治疗后行手术切除者其生存期不仅优于未切除患者，甚至优于部分BRPC患者，中位OS达41.8个月。

LAPC切除的主要难点在于血管受侵广泛、术式复杂及并发症风险高，手术核心是在保证R0切除的同时控制血管损伤相关并发症，其中动脉处理是关键。笔者所在中心优先采用动脉优先入路与动脉鞘剥除策略。动脉优先入路策略通过首先探查SMA、CA、CHA等主要动脉，明确其可切除性与可重建性，再行离断其他器官结构，以强化血管控制、减少出血并提升R0切除率。此外，通过横结肠系膜及左侧钩突优先入路，可在直视下实现SMA周围结构完整切除并清扫第14c/d组淋巴结。笔者所在中心数据显示，胰头癌患者14c/d组淋巴结阳性率达31.1%，约5%患者由此改变了TNM分期，提示该区域清扫可带来肿瘤学获益。若肿瘤侵犯动脉外膜，可行动脉鞘剥除。操作过程中，可于动脉外膜与外弹力层之间相对疏松的解剖层面进行游离，避免夹闭过多组织造成误伤。当肿瘤浸润突破动脉外膜，导致动脉鞘剥除不可行或无法实现R0/R1切除时，则需考虑联合动脉切除。对于胰体尾病变伴腹腔干侵犯者，可行联合腹腔干切除的胰体尾切除术（distal pancreatectomy with celiac axis resection， DP⁃CAR）。该术式依赖胃十二指肠动脉与胰十二指肠下动脉间的胰头动脉弓维持肝动脉供血，多数情况下无需动脉重建。转化治疗后行DP⁃CAR并未显著增加术后并发症发生率，且可提高R0切除率并改善生存预后。笔者所在中心数据显示，DP⁃CAR术后并发症发生率为67.4%，其中Clavien⁃Dindo≥Ⅲ级为11.2%，住院病死率为4.5%。术中对血供的精细评估及采取个体化血管重建策略是提高手术安全性的关键。为降低区域性复发，笔者所在中心在转化手术中引入海德堡三角清扫与整块切除策略，重点清除由CHA、CA、SMA与PV⁃SMV围成的高复发风险区域的淋巴、神经与结缔组织。应用该策略后，LAPC转化手术的R0切除率达61.5%，3年生存率为58.9%。

LAPC转化手术以动脉优先、动脉鞘剥除、血管切除重建为核心，需在MDT指导下于高水平胰腺中心实施。笔者团队经验表明，在严格筛选患者、术前精确评估及团队良好协作下，虽手术难度较高，仍可实现较高的R0切除率及令人鼓舞的长期生存，为LAPC患者争取真正的治愈机会。

综上所述，MDT是LAPC诊治的核心，以疾病为中心的实时、一体化MDT是未来的发展方向。当前，以化疗为主的转化治疗奠定了LAPC远期生存基础，而实现R0切除仍是获得长期生存的关键。疗效评估尚缺乏单一、可靠的指标，需在解剖学评估基础上，融合生物学特征与全身状况，构建多维度综合决策体系。展望未来，精准化与个体化将成为LAPC治疗主线。应进一步优化既有化疗方案并研发新型药物，以提高手术转化率；在分子分型与免疫特征指导下，开展免疫与靶向治疗的前瞻性研究，明确适应人群及获益边界；同时，仍需持续迭代外科技术、提高围术期管理水平，最大化手术净获益，将可切除率转化为长期生存率；建立更可靠的疗效评估体系，发展功能影像学与生物学指标，寻找可动态反映肿瘤生物学行为的真实标志物，以提高再分期与手术时机把握的准确性。