铁过载是长期输血患儿在造血干细胞移植（HSCT）前常见的并发症。传统上，铁蛋白与肝脏铁浓度（LIC）被视为评估铁过载的关键指标，其中LIC更被奉为金标准。然而，两者在预测移植结局方面的价值究竟如何？来自美国多中心团队的一项大规模回顾性研究¹，通过对580例患儿的铁蛋白与260例患儿的LIC数据分析，提出了颠覆性发现：移植前高铁蛋白（>2500 ng/mL）与更低的3年总生存率及更高菌血症风险显著相关，而高LIC则未显示类似关联。这一结果不仅挑战了LIC的金标准地位，也为临床铁过载管理与移植决策提供了全新视角。医脉通特整理主要内容，以飨读者。

非恶性血液病（NMHD）患儿在接受HSCT前，常因贫血需要长期输注红细胞，导致铁过载。铁过载可引起多器官损伤，理论上也可能通过氧化应激、炎症反应、促进微生物生长等机制，影响移植后的植入、免疫重建及感染风险。因此，准确评估铁过载程度对移植风险评估至关重要。

临床实践中，血清铁蛋白因检测便捷常作为筛查工具，而通过MRI测定的LIC则被视为反映全身铁负荷的金标准，并被许多中心及临床研究用作移植准入的参考指标。然而，LIC测定在幼儿中操作困难，且既往研究并未在儿童NMHD群体中明确证实LIC与不良移植结局的关联。同时，铁蛋白作为急性期反应蛋白，其水平易受炎症干扰，特异性存疑。这种背景下，厘清铁蛋白与LIC孰能更有效预测移植风险，成为优化患儿围移植期管理、避免不必要治疗延误的关键科学问题。

本研究利用PEDSnet健康医疗网络数据，对2010年至2023年间接受首次HSCT的NMHD患儿进行了分析。最终，580名拥有移植前铁蛋白测量值的患者和260名拥有移植前LIC测量值的患者被纳入主要分析。研究定义高铁蛋白为>2500 ng/mL，高LIC为>5 mg Fe/g dw。核心发现围绕铁蛋白与LIC的预后预测能力展开。

如图1所示，在多中心队列中，移植前铁蛋白>2500 ng/mL（高铁蛋白组）的患儿，其3年总生存率为86.4%，显著低于铁蛋白≤2500 ng/mL组（92.9%），经年龄、性别、预处理方案、供体类型校正后，死亡风险比（HR）高达2.31，p=0.04。进一步亚组分析显示，这种生存差异仅在重度再生障碍性贫血（SAA）患儿中存在显著性（HR 2.99，p=0.03）。相反，移植前LIC>5 mg Fe/g dw（高LIC组）与低LIC组的3年生存率无统计学差异（90.9% vs 94.8%，HR 1.10，p=0.85）。即使将高LIC阈值提升至>10 mg Fe/g dw，也未观察到生存劣势。

图1 高铁蛋白与较低的总生存率相关

研究评估了移植后一年内的菌血症发生情况。在整个队列中，高铁蛋白与菌血症风险增加相关（HR 2.18，p=0.005）。值得注意的是，在SAA亚组中，这种关联尤为突出，菌血症风险比高达3.33（95% CI 1.72-6.44，p<0.001，图2）。而高LIC与菌血症风险，无论是在整体队列还是在任何疾病亚组中，均未显示统计学关联。

图2 高铁蛋白与SAA中菌血症的风险增加有关

分析显示，高铁蛋白或高LIC与移植物失败发生率、中性粒细胞植入时间均无统计学关联。静脉闭塞性疾病（VOD）的风险分析仅限于接受白消安预处理的患儿，结果也未发现与高铁蛋白或高LIC存在显著相关性。

在移植前同时检测了两种指标的患儿中，铁蛋白与LIC的相关系数较低（r=0.22），提示在临床实践中两者一致性有限。此外，数据显示移植后铁过载现象常见：在多中心分析中，63%的患儿在移植后出现铁蛋白升高（>1000 ng/mL），68%的患儿LIC升高（>5 mg Fe/g dw），突出了移植后监测与干预的必要性。

在单中心接受移植后祛铁治疗的患儿中，使用地拉罗司进行铁螯合治疗与采用放血疗法，在治疗时长、铁蛋白下降速率及LIC下降速率方面，均未观察到统计学差异。两种方法均能有效降低铁负荷，且回顾中未发现导致治疗中止的严重不良反应。

本研究通过对大规模儿科NMHD移植队列的实证分析，得出了可能影响临床实践的关键见解：

首先，研究结果对LIC作为铁相关移植风险分层的“金标准”角色提出了直接挑战。尽管LIC是量化肝脏铁储存的准确工具，但本研究未发现其与生存、严重感染等短期核心移植结局存在统计学关联。这促使我们重新审视，将特定LIC阈值作为移植绝对准入限制的合理性。

其次，研究确立了移植前高铁蛋白水平，特别是>2500 ng/mL，在NMHD患儿，尤其是SAA患儿中，是不良预后（生存率降低、菌血症风险增加）的重要风险标志。虽然铁蛋白水平受炎症状态影响，但其与硬性结局的强烈关联（p<0.05）使其成为一个不容忽视的预警信号。对于SAA伴高铁蛋白的患儿，强化移植后感染预防策略或具必要性。

最后，研究揭示了移植后铁过载的高发生率，并初步表明螯合与放血疗法均为有效的祛铁选择，为临床个体化决策提供了参考。

综上所述，本研究呼吁在HSCT日益成为NMHD常规治疗选择的时代，亟需开展前瞻性研究，以建立更精准的围移植期铁过载评估与管理体系。未来的工作应致力于区分铁负荷与炎症对铁蛋白的影响，并探索能更好预测临床结局的综合生物标志物，从而最终实现移植风险分层与治疗决策的精细化与最优化。