作者：袁江静，
1 子宫肌瘤的规范化治疗
1.1 观察随访 对于无症状或轻微症状的子宫肌瘤，通常采取观察随访策略。这类患者需定期进行超声检查或其他影像学评估，以监测肌瘤的大小和生长情况。在观察期间除非肌瘤出现明显增大或引发相关症状，一般无需干预。
1.2 药物治疗 药物治疗主要用于控制症状和减少肌瘤体积，特别是对于尚无明确手术适应证的患者。一线药物主要包括激素类避孕药、抗纤溶药物（如
1.3 手术治疗 手术仍是症状性子宫肌瘤的重要治疗手段。全子宫切除术是根治性方法，适用于无生育需求、症状严重或药物治疗无效的患者，可同时消除新发肌瘤及各类子宫异常出血的风险。子宫肌瘤剔除术则适用于希望保留生育功能的女性，可通过开腹、
1.4 介入治疗 子宫动脉栓塞术（UAE）多用于无生育需求或接近
1.5 聚焦超声消融治疗 在超声或
1.6 其他 近年来涌现的新型微无创技术如腹腔镜下或经子宫颈射频消融术、药物治疗如GnRH拮抗剂联合反向添加疗法以及醋酸乌利司他 （ulipristal acetate，UPA）逐步应用于临床，但其长期疗效、对生育的影响及与标准治疗的比较证据尚不充分，目前多建议在研究背景下开展［10］。
2 子宫肌瘤的个体化治疗
子宫肌瘤治疗的适宜性和安全性将根据患者的个体因素而有所不同，包括肌瘤本身的特点（位置、大小、数量）以及患者的年龄、生育需求等。因此，管理须个性化。此外，治疗的主要目的包括消除/改善全身症状、治疗异常子宫出血、减轻疼痛或提高生育力等，也需考虑。
2.1 肌瘤位置决定的个体化治疗
2.1.1 根据国际妇产科联盟（FIGO）分型 根据肌瘤与子宫内膜、肌层、浆膜的不同关系分为 4 种：肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。FIGO将子宫肌瘤分为9型，合并为：（1）0 型：有蒂黏膜下肌瘤。（2）Ⅰ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%。（3）Ⅱ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展＞50%。（4）Ⅲ型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm。（5）Ⅳ型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层＜5 mm。（6）Ⅴ型：肌瘤贯穿全部子宫肌层。（7）Ⅵ型：肌瘤突向浆膜。（8）Ⅶ型：肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）。（9）Ⅷ型：其他特殊类型或部位的肌瘤（子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）。
宫腔镜下肌瘤切除，适用于黏膜下肌瘤和与子宫内膜相邻的肌瘤（0~Ⅲ型肌瘤）；腹部入路包括腹腔镜和经腹手术适用于一些较大（3~5cm）的FIGO Ⅱ~Ⅲ型肌瘤，而所有FIGO Ⅳ~Ⅶ型肌瘤均需经腹部入路切除［11］。
关于经腹手术的指征，随着腹腔镜技术的发展（包括倒刺缝线的更新）以及微创理念的更新，以往认为腹腔镜手术禁忌者比如盆腔粘连、恶性待排、肌瘤数目多、肌瘤直径大都不再是经腹手术的绝对指征。部分瘤体性质不明、恶性待排或者肌瘤位置、大小影响腹腔镜视野和操作时可考虑经腹手术。腹腔镜术中同时行子宫动脉结扎可大大减少术中出血，术中的自体血回输都为多个以及较大肌瘤的微创手术创造了有利条件，当然术式的选择需与患者家属取得充分沟通以及结合术者个人经验和操作技术，避免一味地为皮肤的微创而选择微创手术（尤其是单孔腹腔镜手术），术前术中做好充分预案。
2.1.2 特殊部位肌瘤 在子宫肌瘤手术过程中，需特别关注特殊部位肌瘤的处理，如巨大的阔韧带肌瘤和子宫颈肌瘤。阔韧带或子宫颈肌瘤不仅靠近子宫血管，更紧邻输尿管及膀胱，甚至推移改变输尿管的走行以及上抬膀胱。因此，清晰的解剖视野和精细的操作尤为重要，故应仔细识别输尿管，必要时将其解剖游离出走行，外推输尿管，才能将损伤的风险降到最低，尤其是在肌瘤摘除过程中继发出血、视野欠清晰的情况下，可以观察到输尿管走行的基础上，将阔韧带内的子宫和其他血管安全地结扎，缝合瘤腔也更为安全有效。对于巨大阔韧带肌瘤切除术，由于肌瘤的过度生长超过了子宫的大小，常使肌瘤的生长部位难以辨认或使整个子宫体增大变形，丧失原有的形态，使子宫及旁属的解剖结构难以辨认，术中可根据双侧输卵管及圆韧带的走行确定
面对特殊部位的巨大子宫肌瘤，常规推荐一般是开腹手术［11］，但是此类病例因为肿物巨大，即便腹壁切口很长，也可能盆腔解剖结构暴露不清、出血和损伤邻近器官风险极高，有些特别肥胖患者也会面临术后腹部切口愈合不良的风险，有经验的手术团队也可通过术前影像、查体等周密评估后，争取微创手术。因腹腔镜的镜头延伸及放大作用，可清晰分辨出组织层次，精细分离肿物与周围组织，尤其是直肠、膀胱与输尿管的走行和界限。尤其值得强调的是，腹腔镜手术能够实现“从上（头端）往下看”的视角，可以绕到盆腔巨大肿块的后方进行操作，完成双侧输尿管的暴露和双侧子宫动脉的结扎可能更为精细安全，这一操作在开腹手术中反而不易实施。
2.2 孕育需求决定的个体化治疗 生育需求以及子宫肌瘤治疗对于生育力的影响是育龄期子宫肌瘤患者经常咨询的关键主题，建议让患者了解子宫肌瘤和相关治疗对生育和妊娠结局的影响，强调所涉及的不确定性。
子宫肌瘤对生育的影响取决于子宫肌瘤的位置、大小和数量，通常情况下影响宫腔形态的子宫肌瘤（FIGO 0~Ⅲ型）对生育力的影响最大，手术可有效逆转这种损害。如果患者希望保留子宫和生育能力，子宫肌瘤切除术是目前证据支持的首选手术选择。回顾研究显示，宫腔镜子宫肌瘤切除术后的妊娠率为85%，活产率为65%［13］。大型前瞻性研究显示，宫腔镜术、腹腔镜术和开腹子宫肌瘤切除术在生育结局方面没有显著差异［14］。
腹腔镜下缝合子宫肌层能否达到经腹缝合一样的强度，尚存争议，当然也和手术操作者的经验息息相关。未充分缝合关闭子宫肌层瘤腔、子宫创面止血不足导致后续形成血肿、过度电凝导致子宫肌层血供破坏可能是日后
非手术治疗包括聚焦超声或UAE可适用于子宫肌瘤的育龄患者的初始治疗［16］，但也有观点明确不建议UAE用于有生育需求者［10］。
聚焦超声消融治疗是现有治疗中对生育影响最小的非手术治疗方式，该疗法采用高强度超声能量诱导子宫肌瘤凝固性坏死。研究表明HIFU治疗对卵巢和子宫正常组织都无影响［17］，无辐射，也不会对身体造成后续影响。超声消融治疗对生育的影响是正面和积极的，已有许多子宫肌瘤患者行MRgFUS［18］或超声引导下HIFU［19-20］后妊娠的报道。MRgFUS的病例系列研究显示，51例接受该治疗的女性妊娠54次，新生儿的平均出生体重为3.3kg，阴道
其他方案如腹腔镜和经子宫颈射频消融术，尚仅在研究环境中提供，患者应充分了解，目前仍缺乏高质量证据。
2.3 少见子宫肌瘤类型的个体化治疗 在子宫肌瘤的临床诊疗体系中，延胡索酸水合酶（FH）缺陷型、静脉内子宫平滑肌瘤病及良性转移性子宫平滑肌瘤（BML）、肉瘤样变等少见类型、构成了具有独特生物学行为与临床挑战的特殊亚型。
2.3.1 FH缺陷 既是子宫肌瘤中独特的分子亚型，也可能是遗传性平滑肌瘤病及
2.3.2 静脉内子宫平滑肌瘤病 主要见于育龄期女性，其特征是良性子宫平滑肌组织增生，通过静脉扩展到体循环甚至心脏等远端器官。当瘤体侵及下腔静脉和心脏时，患者可能出现气短、
2.3.3 BML 是一种罕见的疾病，主要发生在有子宫肌瘤切除术或全子宫切除术病史的育龄或绝经前妇女。组织学上，BML是一种良性肿瘤，起源于转移到宫外部位的平滑肌细胞。最常见的转移部位是肺部（80%），其他部位包括心脏、骨骼、肝脏、淋巴结、皮肤、膀胱、食管、骨骼肌和中枢神经系统，BML伴多发转移如同时伴有肺和淋巴结转移极其罕见［22］。到目前为止，还没有诊断BML的临床标准。在许多病例中，BML肺转移是无症状的。
2.3.4 子宫肌瘤肉瘤变 较为少见，发生率约为0.4%~0.8%。肉瘤变可能有以下特征：快速增长，特别是在绝经后妇女中，异常的子宫出血和疼痛或压迫症状。术前难以通过影像学和临床表现区分。对于局限于子宫的患者，完整的子宫切除术是首选，化疗（如蒽环类药物联合
2.3.5 子宫肌瘤种植伴假性Meigs综合征 Meigs综合征是一种临床三联症，其病理局限于卵巢纤维瘤、纤维瘤、Brenner瘤和颗粒细胞瘤，是一种以
3 结语
子宫肌瘤的规范化治疗是一项需要综合考虑肌瘤特点、患者症状与需求的系统性工作。从治疗策略来看，需在观察随访、药物调控、手术干预及微创技术之间做出合理选择，并结合临床指南及最新研究成果，提供个性化方案以提高患者生育力、改善患者生活质量。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 袁江静：论文写作；王玉东：论文指导
参考文献略
来源：袁江静，王玉东.子宫肌瘤规范化治疗中的个体化［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(1)：51-54.
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