作者：安徽医科大学第三附属医院骨科 王科豪
随着我国人口老龄化进程加速及全民健身意识增强，肩袖损伤的临床检出率呈显著上升趋势。流行病学研究数据显示，普通成年人群肩袖撕裂总体患病率已超过20%，50岁以上中老年人群患病率高达54%，而80岁以上高龄人群中超过62%存在不同程度的肩袖损伤。在肩袖撕裂患者群体中，约10%～40%的病例属于巨大不可修复肩袖撕裂(MIRCT)。这一亚型因伴随肌腱回缩、肌肉萎缩及脂肪浸润等复杂病理改变导致临床治疗难度极高。
MIRCT的治疗失败率可高达94%，这与盂肱关节生物力学系统被破坏密切相关。盂肱关节独特的解剖结构表现为肱骨头体积约为关节盂的3倍，骨性接触面积不足30%，这种明显的比例差异决定了其稳定性主要依赖于动态稳定结构——肩袖肌群与盂肱韧带复合体的协同作用。肩袖肌群通过精确调控关节面压力分布维持肱骨头中心位，其本质在于冠状面与横断面双平面力偶平衡系统。在冠状平面上，肩袖肌群产生的向下压力矢量与三角肌的向上牵引力形成拮抗力偶，通过“凹面-压缩机制”防止肱骨头上移；横断面上，肩胛下肌(前向)与冈下肌、小圆肌(后向)构成的对抗力偶则有效控制肱骨头旋转中心。当发生MIRCT时，力偶系统的破坏导致肱骨头病理性上移，进而引发肩峰下撞击、运动支点失稳及进行性
MIRCT的定义在学术界尚未达成统一标准，但其本质是“巨大撕裂(MRCT)”与“不可修复性(IRCT)”的动态融合。针对MRCT，学界存在多维诊断标准：有学者提出的解剖学标准(撕裂直径≥5cm)侧重宏观测量，Gerber等则强调多腱性损伤(≥2肌腱完全脱离大结节足印区)，而Burkhart等学者注重术中动态评估(U型撕裂形态+肌腱不可移动性)。2020年国际专家共识进一步提出影像学标准：冠状面或轴位像显示肌腱回缩至盂缘，或矢状面大结节暴露≥2/3。对于IRCT的判定，需综合三重因素：患者自身因素如
MIRCT患者常表现为静息痛加重、主动外展受限及假性麻痹。治疗目标聚焦于缓解疼痛、改善肩关节功能及恢复肩关节稳定。目前临床实践采用阶梯化治疗方案：对于低活动需求或手术高风险患者，优先选择非手术治疗，包括物理治疗、非甾体抗炎药物及皮质类固醇注射；当保守治疗无效或存在进行性功能恶化时，则需考虑手术干预。手术治疗方法涵盖传统切开手术、反肩关节置换术及关节镜技术。反肩关节置换术是治疗巨大不可修复肩袖撕裂的一种成熟方法，疗效相对稳定确切，临床应用日趋广泛，通常被视为终末期肩关节病的最终治疗选择。然而，对于无严重骨关节炎表现的年轻患者，非关节置换治疗方案的需求正不断增加。因此，关节镜技术凭借其微创特性及术中操作精准可视的优势，逐渐受到青睐。其具体术式包括：清创术、肱二头肌切断术、结节成形术、肩袖部分修复术、肌腱转位术、肩峰下球囊植入术、上关节囊重建术及肩袖索重建术等，各技术通过不同机制实现疼痛控制与功能改善的平衡。本综述，结合近年来循证医学证据评估其适应证选择、操作要点及疗效差异，系统介绍了关节镜治疗MIRCT的关键技术进展，旨在为临床决策提供科学依据。
清创术与肱二头肌切断术及结节成形术
清创术、肱二头肌切断术及结节成形术等姑息性手术，单独或联合应用，在术后早中期可改善临床症状，但随时间推移，疼痛和功能会逐渐恶化。Mirzaee等对MIRCT患者实施清创联合无喙肩韧带切除的结节成形术，结果显示术后改良UCLA评分从基线9.2显著提升至27.5，疼痛症状显著缓解且肩关节活动度接近正常水平；尽管影像学可见肩肱间距减小及轻度退变，但功能结局仍维持良好。Descamps等针对肱二肌腱切断术的临床研究表明，术后中期随访时视觉模拟评分(VAS)、CMS及ASES评分均显著改善(P<0.05)，证实该术式对早中期症状缓解具有明确价值，但需严格排除小圆肌受累、肩峰-肱骨距离>7mm及假性
部分修复
部分修复术由Burkhart等提出，其生物力学理论强调：即使存在肩袖中央区结构性缺损，只要维持冠状面与水平面力偶平衡即可实现功能代偿。其临床研究显示，术后肩关节活动度、肌力及患者满意度显著改善，可能与修复后肩袖生物力学效率提升直接相关。长期随访数据表明，该术式在力量恢复方面具有优势，或为功能评分持续改善的关键因素。不过，MIRCT患者多为慢性病程，伴有脂肪萎缩与肩袖回缩，这可能致使部分修复长期随访的再撕裂率偏高。该术式主要适用于急性创伤性损伤且功能需求较低者；对于高功能需求的慢性损伤患者，若术中能通过重建肩胛下肌-冈下肌复合体恢复水平力偶平衡，即使冈上肌未完全修复，仍可获得满意疗效。
肌腱转位
肌腱转位术的经典适应证为无软骨退变的年轻患者，其基本原则要求所选肌肉在转移后不影响供区功能，且需与受体肌肉在活动范围、
背阔肌转位术：背阔肌转位是针对后上肩袖撕裂的传统选择。Gerber的研究显示其转位成功率为74%，随访中主观肩关节评分从28%提升至66%，运动幅度和力量显著改善，但该技术长期疗效存在异质性。肩胛下肌不可修复、被动运动受限、假性瘫痪、关节炎、Hamada分级≥3及小圆肌脂肪浸润等因素可能增加手术失败风险。近年来发展的背阔肌前向转位术(转位至肩胛下肌止点)因解剖适配性获得关注，Elhassan等研究证实该术式安全性良好，无论是否联合大圆肌转移均可重建肩胛下肌力线，且转位至小结节能显著降低神经卡压风险。
斜方肌转位术：斜方肌转位术因操作简便且生物力学适配性优异(通过模拟冈下肌力线方向实现功能重建)，已成为恢复肩关节外旋功能的主流术式之一。deMarinis等对159例患者的研究表明，术后短期至中期随访期间假性麻痹改善率达98%，外旋功能障碍逆转率为78%。Baek等的研究表明，斜方肌转位术相较于背阔肌转位术可显著降低术后关节炎进展率，而二者在肩关节功能改善程度方面表现相近。但该术式需严格排除肩袖撕裂关节病、肩胛下肌不可修复性损伤、小圆肌受累及康复依从性差等禁忌证。
胸大肌转位术：胸大肌转位术在年轻患者的孤立性不可修复肩胛下肌撕裂治疗中具有重要价值。Resch等对12例的随访结果显示术后28个月疼痛显著缓解，Constant-Murley评分显著提高。但Iuo等与Ernstbrunner等发现其运动范围及内旋功能改善存在时间依赖性衰减。该术式疗效与肩袖结构完整性密切相关：冈上肌腱完整且肱骨头处于解剖位时预后最佳，而肱骨头半脱位患者疗效显著下降。此外，60～70岁患者(尤其伴巨大肩胛下肌撕裂者)常因缺乏健康的后上肩袖影响手术效果。术中需精细处理肌皮神经解剖，联合腱深层转位虽可能引发神经受压或牵拉，但术后麻痹发生率极低。
胸小肌转位术：胸小肌转位术在前上肩袖全层撕裂伴脂肪浸润的年轻高功能需求患者中表现出良好的短期疗效。Yamakado等对74例患者的研究显示术后VAS评分从62分降至11分，加州大学洛杉矶分校肩关节功能评分(UCLA)及关节活动度显著改善。Paladini等证实该术式可实现肩胛下肌解剖位点精准固定，术后主动前屈活动度提升39.4%，但肌力增强效果有限。关节镜胸小肌转位术可显著改善肩部疼痛和功能，尤其适用于年轻、功能需求高且无法修复的前上旋转袖肌撕裂患者，但其长期疗效仍需进一步评估。
上关节囊重建术(SCR)
SCR作为治疗不可修复性肩袖损伤的创新技术，其临床应用价值已通过多项研究验证。肩关节上关节囊平均厚度为(1.6±0.4)mm，呈弓形悬索结构，起于肩胛盂上方，两端分别止于肱骨大小结节前上方及冈下肌、小圆肌止点处，并与冈上肌腱深层相连以传导力量。生物力学研究显示，完全切除该结构会显著增加肱骨头移位，证实其为盂肱关节稳定的关键因素之一。针对MIRCT患者，重建上关节囊可通过恢复悬索力学支点维持力偶平衡，从而改善肩关节功能。SCR的适应证包括肩袖组织无法修复至足印区、肩胛下肌完整或可修复以及三角肌功能良好。排除标准包括肩峰髋臼化(Hamada4～5级)、盂肱关节
传统SCR：传统SCR技术通过自体阔筋膜(FLA)、真皮同种异体移植物(HDA)等移植物固定于肩胛盂和肱骨大结节足印区，完整覆盖盂肱关节并整合周围组织，以恢复解剖结构。(1)阔筋膜自体移植物：Mihata等对34例进行10年随访发现，术后ASES及日本骨科协会评分显著改善(P<0.001)，移植物存活率达89%，厚度稳定于(7.8±1.6)mm，患侧骨关节炎发生率(28.0%)与健侧(16.0%)无统计学差异。Ohta等进一步证实术后肩肱距离从(5.0±2.6)mm增至(9.0±2.8)mm，但存在10.2%移植物撕裂率及4.1%感染率，合并肩胛下肌腱撕裂者内旋肌力恢复不足。目前FLA存在取材部位并发症，且其长期疗效仍需更多证据支持。(2)HDA：为规避阔筋膜取材并发症，HDA开始逐渐应用于SCR。Denard等对59例患者1年随访显示ASES评分提升34.9分，70.0%患者达到治疗成功标准。Muench等证明此技术可显著改善患者活动范围与功能评分。然而Fried等30个月随访发现仅50.0%体力劳动者复工(60.0%原岗)、47.6%恢复运动(33.3%达术前水平)，再手术率14.8%，且81.2%的未复工者仍存在肩部症状。目前该移植物的短期疗效差异较大，长期疗效及适应证选择需进一步研究。
也有学者使用脱细胞异种真皮移植物进行SCR。Ilg等采用脱细胞猪真皮异种移植物进行SCR的研究显示，术后2年患者疼痛评分从4.2降至1.0，功能评分显著改善，但移植物完整性仅存68.2%；Ferrando等的研究发现术后时间>2年的患者，25.0%出现移植物失效，研究结果提示异种真皮移植的排斥反应十分明显，其临床应用价值令人担忧。
非传统SCR：非传统技术采用肱二头肌长头腱(LHB)、腘绳肌腱及腓骨长肌腱(PLT)等转位或移植固定于肩胛盂和肱骨大结节足印区，虽未完全覆盖肱骨头上方，但通过静力稳定作用重建力偶平衡。(1)自体LHB：LHB因其作为关节内天然结构的优势，正逐渐成为SCR的推荐移植物之一。生物力学研究发现，采用LHB行SCR能够显著防止肱骨头上移，减小肩峰-肱骨头接触面积，而且不过度影响肩关节的活动。临床研究证实其有效性：Pastor等报道38例术后1年愈合率84%(ASES86、Constant83，P<0.001)，力量评分及日常活动显著改善(P<0.05)；Gao等对89例≥24个月随访显示ASES评分从(42.8±7.6)升至(87.4±6.1)，Constant-Murley评分从(42.3±8.9)提升至(84.9±10.7)，(P<0.001)；Wu等的对比研究(n=18)表明该技术(n=9)较传统修复术(n=9)更有效恢复肱骨头上移距离。与同种异体移植物相比，Gómez等研究发现LHB组肌腱愈合率较同种异体移植物组提升33.3%，并发症率降低50.0%，手术时间缩短34.0%；Lädermann等在80例随访中发现LHB自体移植物组并发症率(7.5%)，显著低于异体移植物组(35.0%)，移植物完整率提升22倍。该技术具有完全规避免疫排斥反应、消除取材并发症、简化手术流程及缩短操作时间等优势，但对于LHB严重磨损或完全断裂的MIRCT患者，可能因移植物长度不足受限。现有临床证据主要来源于12～24个月的小样本随访研究，其长期疗效及移植物稳定性仍需进一步验证。(2)腘绳肌移植物：腘绳肌移植物(包括自体与异体)已被应用于SCR手术。在生物力学研究中，Berthold等通过10例不可修复后上肩袖撕裂尸体模型证实，异体腘绳肌移植可使肩关节最大外展角度从损伤状态的(28.3±8.4)°恢复至(30.6±9.0)°，且移植后三角肌负荷(205.3N)与传统SCR技术相当。而在临床应用层面，Rosales-Varo等采用开放术式完成的8例手术显示，术后1年Constant评分由术前49分显著提升至77.25分，主动前屈活动度增加43.2°，同时影像学测量显示肩肱距离由5.25mm增大至8.18mm。虽然已有文献报道关节镜下腘绳肌SCR技术探索，但该术式目前仍缺乏系统的临床随访数据支持，其长期疗效及技术优化方案有待进一步研究验证。(3)自体PLT：PLT凭借其足够解剖尺寸及优异力学性能特性，已成为SCR手术的新型移植物选择。Wang等通过生物力学实验证实PLT-SCR技术能在维持肱骨头正常活动范围的前提下，有效减少肱骨头上移距离及肩峰下接触压力。徐晖等创新性地将PLT固定在肩胛骨关节盂内侧棘与大结节冈上肌止点，采用往复折叠的方式，形成类似W样结构以重建上关节囊，但尚未公布临床随访数据。Li等提出关节镜下PLT移植技术，通过盂-肱双隧道构建缝合桥结构实现关节囊样结构重建。Zhou团队采用PLT联合肱二头肌转位技术治疗94例，术后3个月外展活动度达(105.17±7.13)°，较传统术式提升15.8°，再撕裂率较传统术式降低21.27%。上述证据表明PLT在SCR中展现出临床应用潜力，但须通过更多、更长的临床研究进一步验证其远期疗效及并发症发生率。
肩峰下球囊植入术
该技术通过植入特殊材质球囊维持肩峰与肱骨头间隙，减少摩擦以缓解巨大肩袖损伤患者的疼痛并改善肩关节功能。Savarese等提出植入可降解球囊增大肱骨头-肩峰间隙，在简化手术操作的同时实现了显著的疼痛缓解效果。Kishan等最新研究通过平均84个月的长期随访发现，83%患者未接受二次手术(其中翻修病例多集中于术后2年内)，证实该技术具有稳定的中期疗效。Savarese等对61例随访3年的结果显示，患者Constant评分从术前30.2显著提升至69.7，ASES评分从22.5升至71.2(均P<0.05)，但影像学随访发现43.9%患者存在盂肱关节炎进展，仅3.3%需二次手术，提示尽管存在退变进程，患者仍能维持良好的疼痛缓解和功能状态。综合现有研究结果，该技术尤其适用于以疼痛症状为主且保留部分肩关节功能的患者，在实现快速康复的同时具有长期疗效优势；而对于肩关节功能严重受损或需要力量恢复的患者，仍需选择更复杂的手术方案，这从临床角度支持了“简化治疗”理念，即优先关注患者主观症状改善而非单纯追求影像学指标的完全恢复。
肩袖索重建
肩袖索(rotatorcable)由喙肱韧带深层纤维及从冈上肌前止点延伸至冈下肌下缘的半月形束带构成，其功能尚未完全明确，但研究表明可能通过分散肌腱应力、调节盂肱关节运动学及限制肱骨头上移发挥力学保护作用。Burkhart等将其描述为“应力屏蔽装置”，并提出其形态与肩袖撕裂范围相关。Park等的生物力学研究显示，采用半腱肌腱异体移植物重建前侧肩袖索可减少肱骨头上移及肩峰下接触压力，且不限制活动度。Kim等对接受肩袖索重建治疗的55例患者进行2年随访，结果显示术后ASES评分从术前68.8显著提升至91.4，81.8%患者获得明显临床改善，但存在18.2%的术后再撕裂率。目前该领域研究仍处于初步阶段，手术适应证、重建技术标准化及远期疗效评估等方面均需更多高质量临床研究加以验证。
总之，随着关节镜技术的革新，MIRCT的治疗策略逐步向微创化、精准化发展。目前，关节镜下球囊植入术、肌腱转位术以及SCR等术式已展现出独特优势，不同术式各具特色：(1)对于低功能需求的老年患者，可行关节镜下姑息性手术如清创术、肱二头肌切断术或结节成形术，以快速缓解疼痛并减少手术创伤；(2)对于急性创伤性损伤且力偶系统可修复者，可行关节镜辅助下部分修复术，通过重建冠状面与水平面力学平衡实现功能代偿；(3)对于年轻无关节退变患者，可根据缺损位置选择肌腱转位技术，后上缺损可采用背阔肌或斜方肌转位术，前上缺损则选用胸大肌、胸小肌或背阔肌向前转位术；若肱二头肌长头腱完整，可行LHB转位的非传统SCR以增强稳定性；(4)对于肩袖广泛缺损伴力偶失衡者，可采用SCR以重建力偶，解除疼痛并改善功能；(5)对于以疼痛症状为主的老年患者，可行肩峰下球囊植入术，通过维持肩峰下间隙延缓退变进程并缓解疼痛(图1)。
来源：中国骨与关节杂志2026年2月第15卷第2期
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