作者：上海交通大学医学院附属上海市第一人民医院骨肿瘤科      薛凌杭

骨肿瘤包括了原发性骨肿瘤及转移性骨肿瘤。外科手术治疗是骨肿瘤治疗的重要部分，原发性骨肿瘤通常需要完整切除或清理病灶，手术包括整块的切除、边缘性切除及囊内刮除手术。而良性骨肿瘤(如骨样骨瘤、软骨瘤、纤维结构不良等)多见于儿童和青少年，占骨肿瘤的较大比例。因此，理论上只有部分适合囊内手术的良性骨肿瘤能可以通过有效的微创手术来处理。随着外科技术、术中影像辅助技术、导航技术、机器人技术、内镜技术、消融技术的发展，对于特定的肿瘤，微创手术的处理能达到开放处理的疗效，并能减少手术创伤，缩短恢复时间，这种治疗方法不仅减少了传统手术带来的创伤，还显著提高了患者的术后生活质量。

微创治疗在骨样骨瘤(OO)治疗中的应用进展

骨样骨瘤是一种较常见的适合微创治疗的良性骨肿瘤，好发于儿童、年轻人，以夜间痛及典型骨皮质内“瘤巢”样影像学为主要表现，其病灶中心是一个数毫米大的瘤巢，往往被密集的硬化骨所包围。1935年Jaffe首次命名本疾病。根据病灶的位置，计算机断层扫描(CT)影像学上可分类为：皮质型、中心型、松质骨型及骨膜型。骨样骨瘤很难自愈，绝大部分患者需要手术治疗。

根据2023年“中国骨肿瘤热消融治疗专家共识”，射频消融(RFA)治疗骨样骨瘤安全性高，可有效缓解疼痛症状[6]。既往研究表明，由于假阴性率高，术前活检并非必须。而基于CT引导下RFA术为治疗骨样骨瘤提供了一种损伤较小、成功率相对较高(>70%)的手段，本团队[7]于2008年首次报道了在CT引导下采用RFA的办法处理的42例骨样骨瘤，治疗成功率超过90%，除少数患者存在术后病理无法取到，其安全性及有效性均得到了认可。RFA已成为治疗骨样骨瘤的主要微创方法之一。但这种标准的RFA技术存在的问题是：(1)由于导电、热传导等问题导致的软组织的安全性问题；(2)传统的RFA无法精准控温，组织碳化后无法扩大消融区域，导致瘤巢处理不彻底；(3)对于瘤巢较大、硬化缘明显的患者，传统RFA可能难以实现彻底消融，存在治疗残留的风险。因此，这些缺点使得CT引导下的RFA治疗骨样骨瘤无法达到最佳疗效。而OsteocoolTM作为2016年被美国食品药品监督管理局(FDA)批准首款用于骨肿瘤治疗的RFA，具有智能控温、同轴双极、精准预测消融范围等专利特点，用于转移性骨肿瘤及骨样骨瘤的治疗，可能是一种治疗骨样骨瘤的RFA利器。Tung等的1篇研究结果显示骨样骨瘤呈延长形态的病例在儿童中更常见，并且这些病例的RFA治疗失败率较高。研究发现，延长形态的骨样骨瘤在儿童群体(年轻儿童)中更为常见，与RFA失败显著相关(P=0.045)；而在青少年或所有患者综合分析中，这种相关性不显著(P>0.99和P=0.17)。对于延长形态的骨样骨瘤病例，临床医师在选择RFA时应更加谨慎，同时可考虑手术切除、超声聚焦或激光消融等替代治疗方法，以优化治疗效果并降低潜在风险。在治疗后加强随访，以尽早发现和处理可能的治疗失败。笔者认为这类RFA对于髓腔型、大部分骨膜型的病灶具有较好的消融效果，但其对于部分病程超过1年以上、病灶以皮质及骨膜为主的、瘤巢超过1cm左右的病灶疗效有限，消融后可能存在病灶局部不彻底的情况。

李恒元等发表了“O型臂导航下小切口磨钻刮除治疗骨样骨瘤”的研究，探讨了采用“O”型臂导航技术，通过小切口磨钻刮除骨样骨瘤的手术方法和临床疗效。手术存在一定的创伤，需要暴露及撑开软组织再进行直视或者间接的磨钻磨除，为微创导航下治疗骨样骨瘤提供了新的思路和方法，具有一定的临床应用价值。Jasmin等分析了单中心2005年至2021年的119例骨样骨瘤病例，评估了CT引导下经皮RFA与外科手术治疗骨样骨瘤的疗效与安全性。其中，CT的诊断准确率为82.5%，MRI的诊断准确率为63.4%。RFA组症状缓解率为86.3%，而手术组为90.7%。而两组患者并发症发生率：RFA组为15.1%，手术组为7.0%，差异无统计学意义(P=0.196)。因此研究者认为RFA适用于大多数骨样骨瘤患者，而在病灶形态不典型或位置复杂的情况下，手术可能是更优选择。

Tung等回顾了1990年1月至2023年8月，在美国麻省总院接受首次CT引导下活检和RFA治疗的643例疑似骨样骨瘤病例结果显示，69.1%的病例(445例)经活检确认为骨样骨瘤，28.6%(184例)为非诊断性病变，2.3%(15例)为类似骨样骨瘤的病变。这些类似骨样骨瘤的病变包括软骨母细胞瘤、软骨瘤、内生软骨瘤、非骨化性纤维瘤、Brodie脓肿、嗜酸性肉芽肿、纤维性骨病和未明确的癌症。与活检证实的骨样骨瘤相比，这些类似病变在性别上没有男性占优势的特点(男性比例分别为46.7%和74.1%，P=0.033)。在RFA治疗失败率方面，活检证实的骨样骨瘤为5.4%，非诊断性病变为4.4%，类似骨样骨瘤的病变为13.3%，但各组差异无统计学意义(P=0.24)。研究结论认为，尽管类似骨样骨瘤的病变较为罕见且通常为良性，但也可能为恶性。在RFA治疗时常规进行活检有助于识别这些病变。骨样骨瘤的延长形态与RFA治疗失败之间的关联。

在骨肿瘤微创治疗中，机器人辅助手术和术中实时导航技术代表了两种关键的高精度干预手段。机器人系统可基于术前影像进行三维建模，并预设理想穿刺路径，具备高精度、高重复性的优势，特别适用于解剖结构复杂如脊柱、骨盆等区域。然而，其依赖术前规划，术中调整能力有限，若病灶边界复杂或解剖变化较大，处理灵活性相对不足。相比之下，导航技术依赖术中影像设备(如“O”型臂CT、C型臂等)进行实时引导，适合处理边界不规则、形态复杂的病灶，且可以动态校正术者操作路径、实时验证切除完整性。但其对术者操作经验要求较高，学习曲线相对陡峭。总体而言，机器人系统更适用于计划性强、路径固定的操作，强调术前精准建模与路径规划；导航系统则更擅长应对术中复杂变动场景，突出动态调整与术中反馈。两者并非替代关系，未来在复杂良性骨肿瘤治疗中，可望联合应用，发挥各自优势，实现更加安全、精准的微创手术方案。总体而言，机器人系统更适用于计划性强、路径固定的操作，强调术前精准建模与路径规划；导航系统则更擅长应对术中复杂变动场景，突出动态调整与术中反馈。两者并非替代关系，未来在复杂良性骨肿瘤治疗中，可望联合应用，发挥各自优势，实现更加安全、精准的微创手术方案。图1展示了机器人辅助手术和术中实时导航技术的对比。

除此之外，近年来发展迅速的超声骨刀技术也为骨肿瘤微创治疗提供了新的可能。该技术可最大限度减少软组织损伤剥离的同时，切开或磨钻坚硬骨组织，相较传统磨钻具有明显优势。尤其是与导航设备联合使用的超声骨刀系统，能够通过小的经皮穿刺路径，精准磨削至骨面或松质骨中，有效处理瘤巢，是目前最具潜力的微创处理工具之一。患儿，男性，14岁。在本院接受CT引导下超声骨刀联合RFA术治疗股骨骨样骨瘤(图2)。术后1个月(a)、6个月(b)及12个月(c)的MRI随访，显示病灶逐渐缩小并无复发迹象，局部信号逐渐恢复正常，提示治疗效果良好。

微创治疗在其它良性骨肿瘤治疗中的应用进展

近年来，关节镜技术在良性骨肿瘤的治疗中取得了显著进展，特别是在微创手术方面。关节镜微创切除术由于其创伤小、恢复快以及对患者生活质量的积极影响，逐渐成为临床常用的手术方式。研究显示，关节镜辅助下切除良性骨肿瘤(如骨软骨瘤、骨囊肿等)具有以下优势：切口<1.5cm，手术时间通常在30min左右，术后并发症少，且患者的疼痛评分显著降低。这些患者在术后6个月及12个月的随访中表现出高水平的恢复，其中优良率分别达到81.4%和90.7%。此外，手术后的影像学检查表明，肿瘤病灶能够被彻底清除，且12个月内未见肿瘤复发。对于关节内的骨软骨瘤等罕见病例，关节镜的应用还能够精确定位和安全切除肿瘤，避免对周围结构(如韧带、神经等)的损伤。这种手术方法不仅减少了术后感染的风险，还能缩短患者的恢复时间，帮助其快速恢复日常活动。

囊内的肿瘤刮除术常用于治疗良性骨肿瘤，比如内生软骨瘤、软骨母细胞瘤、骨囊肿及骨巨细胞瘤等。优势是更多的保留了自体骨量、减少致残率。然而，刮除良性骨肿瘤必然存在腔内残留肿瘤细胞的风险，可能导致局部复发。刮除可能具有挑战性，可能需要扩大皮质开窗，以实现骨腔的良好可视化。同时，侵袭性肿瘤反复发作可能导致残疾。如对几种良性骨肿瘤所述，使用关节镜装置通过有限的皮质开口进行内窥镜刮除是开放刮除的替代方案。然而，皮质窗口越小，刮匙的处理半径就越有限。联合方法是通过内窥镜进行额外的目视检查，通过骨窗进行有限的开放式刮除，从而结合了两种手术的潜在优势，即充分的暴露和可见性。日本学者报道了其应用内镜治疗单纯骨囊肿的经验，其使用关节镜辅助下的刮除治疗单纯性骨囊肿及动脉瘤样骨囊肿，复发率10%～17%。Ioannis等使用70°关节镜、刮勺、RFA等工具，微创处理了3例足球运动员的无症状的年轻跟骨骨囊肿患者，处理完囊壁后，在关节镜监视下注射了GraftonTMDBMgel，随访后取得了满意的愈合效果。

迄今为止，尚未进行直接比较传统刮除术与内镜辅助刮除术在组织切除完整性方面的疗效的临床研究。Anna等报道了一项体外模拟的实验，通过建立股骨近端及胫骨近端的肿瘤模型，通过开放及内镜辅助刮除的方法分别进行模拟手术，通过传统刮除术与内镜辅助刮除术的比较残余肿瘤组织(RTT)的量和手术时间方面技术之间的差异以及外科医师的经验水平。结果显示内镜辅助刮除术在完全切除组织方面似乎优于传统刮宫术，但以延长刮除时间为代价。建议在临床实践中，将该方法用于复发风险高的病例(如解剖学、组织学上)。武汉中南医院骨科对微创内镜技术(MIET)在治疗症状性良性骨病变中的短期临床可行性和疗效进行了评估，通过内镜引导下手术，使用刮匙、钳子和高速磨钻等器械，彻底清除肿瘤组织，并在必要时，进行骨移植以促进骨愈合。病例包括了上肢20例(58.8%)、下肢9例(26.5%)、骨盆5例(14.7%)。术后3个月，视觉模拟评分(VAS)、肌肉骨骼肿瘤学会(MSTS)评分和36项简明健康调查表(SF-36)评分显著改善(P<0.001)，提示疼痛缓解、功能恢复和生活质量提高。3例(8.8%)出现入路部位麻木外，均未发生重大并发症。2例(5.9%)患者出现局部复发，分别为成骨样骨瘤和软骨内瘤，均在随访期间接受标准开放性刮除术。另一项脊柱上良性肿瘤微创治疗的研究，纳入32例，所有患者均表现为轴性脊柱疼痛，部分患者伴有放射痛或抗痛性脊柱侧弯。包括24例为成骨样骨瘤，5例为成骨母细胞瘤，1例为纤维性发育不良、纤维腺瘤和嗜酸性粒细胞肉芽肿。所有患者术后疼痛显著缓解，12个月内停用止痛药物，随访结果显示没有发现肿瘤复发或脊柱畸形。笔者看来，这部分肿瘤的微创治疗进展更多的依赖未来微创治疗工具的革新，比如可以旋转、多角度的内窥镜，可调角度的超声磨钻工具等工具的发展有助于更加清晰的显示及清除病灶。

骨肿瘤微创技术未来的方向

骨肿瘤微创治疗也是外科微创化的大趋势所向，也是近年来发展迅速的领域，随着技术和材料的进步，其未来的发展方向充满了潜力。良性骨肿瘤的微创治疗已成为临床发展的重要方向。基于精准定位的影像学支持和以热消融为核心的微创技术，能够有效提高治疗效果，减少术后并发症，并显著缩短患者的恢复周期。

当前，良性骨肿瘤的微创治疗越来越多地依赖于多学科团队(MDT)协作完成。影像科、病理科、骨科、麻醉科及康复医学科的联合评估不仅提高了诊断的准确性，也为个体化治疗提供了基础。例如，在RFA治疗前，影像学评估可精确定位瘤巢并判断其与周围结构的关系；术中在麻醉和影像导航下精准实施；术后则通过康复团队促进患者快速康复。Brunet等报道了采用Hartmann耳镜结合导航辅助技术成功处理10例不同部位的良性骨肿瘤患者，所有患者在术后恢复期内均未出现复发或严重并发症，体现了多学科整合在复杂良性肿瘤微创治疗中的巨大潜力和临床价值。未来，基于人工智能和大数据支持的MDT平台有望进一步提升治疗精准度与安全性。

其治疗原则应注重手术适应证把握，强调精准性、个体化和对正常组织的保护。新型微创手术技术的发展(如：机器人辅助手术)，可以提高手术的精度，减少人为误差；达芬奇手术机器人在骨科肿瘤手术中的应用；导航和成像技术的实时影像导航(如CT或MRI引导下)，帮助医师在复杂区域准确操作；经皮技术通过小切口甚至无切口的方式进行消融或活检，进而减少患者的术后恢复时间。热消融与物理消融技术的进步，如RFA、微波消融(MWA)、冷冻消融(Cryoablation)等技术，已逐渐成为部分骨肿瘤治疗的主流，未来将进一步提高消融设备的性能和精度；电磁场疗法：开发新的电磁场设备，用于抑制肿瘤细胞增殖；未来骨肿瘤微创治疗的发展将更加注重精准化、个性化和多学科融合。随着新技术和新材料的进步，这一领域有望进一步缩短患者的康复时间，提高生活质量。

来源：中国骨与关节杂志2026年2月第15卷第2期

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