体检发现蛋白尿，探寻背后的病因真相

体检发现蛋白尿，探寻背后的病因真相 | 肾例思辨

发布时间：2026-02-25

潍坊市益都中心医院血液科，潍坊市益都中心医院肾内科

蛋白尿是指尿液中蛋白质排泄量异常增多，超过正常上限（24h 尿蛋白<150 mg/d）。尿常规是体检中常用的检查项目，尿蛋白试纸结果阳性也提示蛋白尿可能。产生蛋白尿的原因众多，有时需要多学科协作，才能揭开背后的真相。

案例经过

主诉

患者为57岁男性，以“发现尿蛋白5月”来诊。

现病史

体检发现尿蛋白阳性（3+），自觉尿中泡沫增多，不伴水肿、乏力、尿色加深、尿频尿急等表现。

既往史

既往有“2型糖尿病”10余年。

查体

舌体无肥大，舌侧缘无齿痕，未见皮疹、出血表现，双肺呼吸对称清音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。行眼底检查示双眼视网膜大致正常。

实验室检查

完善血常规、肝肾功、凝血四项、甲功三项未见明显异常。抗核抗体1:100(+)。甘油三酯 7.43 mmol/L，低密度脂蛋白 4.97 mmol/L。尿常规蛋白质3+，潜血- ，微量总蛋白/肌酐 3661 mg/g，微量白蛋白/肌酐 2888.30 mg/g。血清蛋白电泳：M蛋白 9.9 g/L，血清游离轻链（sFLC）λ 60.6 mg/L，sFLC-κ 10.0 mg/L, sFLC-κ/λ 0.165，24h 尿蛋白 2.49 g，24 尿M蛋白 57 mg，尿液免疫固定电泳阳性(+)；FX活性：82.2%。血清免疫固定电泳：IgG-λ(+)。

肾脏病理学检查

完善肾活检穿刺，可见系膜区纤维样物质沉积，免疫荧光λ轻链限制性表达，刚果红、氧化刚果红(+)，符合淀粉样变性肾病。进一步完善血髓象：浆细胞偏多，偶见异常浆细胞。骨髓病理：少量单克隆增生浆细胞，约占5%，κ(-)，λ(+)；骨髓免疫分型：单克隆异常浆细胞占有核细胞1.6%。CD138富集后FISH检测：1q21探针2%阳性（0.5%的3拷贝数，1.25%的4拷贝数，0.25%的5拷贝数），RB1缺失探针6.5%阳性，D13S319缺失探针7.25%阳性，P53缺失探针阴性，IGH分离探针阴性。骨髓染色体G显带：46，XY[11]。完善hscTnI、NT-proBNP均在正常范围。

影像学检查

心脏超声：左室壁增厚，主动脉瓣少量反流，心包少量积液。PET/CT未见骨髓等部位明显代谢异常。
心肌灌注延迟成像动态MRI：左房增大、室间隔及左室游离壁弥漫稍增厚、左室壁舒张略受限、左室心内膜下灌注减低、室间隔及左室游离壁弥漫延迟强化，心内膜下为著，符合淀粉样变心脏受累。

诊断

1. 原发性系统性淀粉样变性(IgGλ型，Mayo2004 Ⅱ期，Mayo2012 Ⅱ期) 心脏、肾脏受累。

2. 2型糖尿病

鉴别诊断

患者以蛋白病起病，POEMS综合症、多发性骨髓瘤、轻链沉积病等疾病也常引起肾脏病变，同时这些疾病同原发性系统性淀粉样变性在临床表现上也有一定的相似之处，因此需要相互鉴别。同时，患者有2型糖尿病，也需要与糖尿病肾病相鉴别。我们将这几种疾病的鉴别以表格（表1）形式呈现^[1-4]。

表1 鉴别诊断要点

治疗

采用DVD方案治疗，具体为：达雷妥尤单抗皮下注射剂型 1800 mg IH d1,d8,d15,d22，硼替佐米1.3 mg/m² ，IH dl,d8,d15,d22，注射前地塞米松 40 mg po d1,d8,d15,d22。

完成2周期DVD方案后，第3-4周期达雷妥尤单抗改为每2周注射1次。从第5周期开始，达雷妥尤单抗改为每4周注射1次。总共完成12周期治疗。2周期后血液学疗效达到严格的FLC缓解。心脏第1周期后评估为PR，第2周期后评估为CR。肾脏目前仍为SD。

诊疗思辨

免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样变，既往称作原发性淀粉样变，是一种起源于克隆性浆细胞异常增殖、形成纤维样物质沉积于器官、导致器官功能异常的系统性疾病（图1）。克隆性浆细胞产生M蛋白，这些M蛋白中约35%为IgG，10%为IgA，5%为IgM，1%为IgD，其余为轻链^[5]。其常见的临床表现包括大量蛋白尿、水肿、肝脾肿大、难以解释的心衰、腕管综合症等。由于症状的非特异性，常导致诊断延迟，进而影响患者的预后。AL淀粉样变准确发病率尚不明确，但目前仍认为属罕见疾病，位列2018年中国《第一批罕见病目录》第96位。男性发病率高于女性，中位发病年龄在64岁，40岁以下起病罕见。

图1 系统性轻链淀粉样变病理学（摘自Sanchorawala V. Systemic Light Chain Amyloidosis. N Engl J Med. 2024. 390(24): 2295-2307.）

治疗上主要是靶向克隆性浆细胞、减少淀粉样物质的产生、限制器官损害进一步发展、清除器官中沉积的淀粉样物质。清除器官中沉积的淀粉样物质目前尚无有效治疗方法。几种靶向清除淀粉样纤维的单克隆抗体尚在进行临床试验中（NCT04512235，NCT04504825, NCT04973137）。达雷妥尤单抗、硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松方案是Mayo2004Ⅰ-Ⅲa一线治疗方案^[6]。本患者为Mayo2004 Ⅱ期，应用达雷妥尤单抗、硼替佐米、地塞米松方案治疗2周期获得血液学CR，心脏评估为CR。

总结

本例难点在于蛋白尿的鉴别诊断。患者2型糖尿病病史超过10年，平日未规律监测血糖，引起糖尿病肾病（DN）的风险极高，且DN同时合并有系统性轻链淀粉样变的风险同样存在。两者均可引起大量蛋白尿。但DN引起的蛋白尿是代谢性肾小球损伤造成的，是缓慢进展性的，患者1年前查体时尿常规阴性，近期复查微量总蛋白/肌酐 3661 mg/g，短时间内出现大量蛋白尿，DN发生肾损害伴有以下任一情况，需考虑存在非DN性肾病的可能，应注意进一步查明病因，必要时行肾活检以明确诊断：

①eGFR 短期内迅速下降；

②无明显微量蛋白尿，或蛋白尿突然急剧增多；

③尿检提示活动性尿沉渣；

④顽固性高血压；

⑤已确诊有原发性、继发性肾小球疾病或其他系统性疾病；

⑥血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物治疗3个月内 eGFR 下降超过 30%；

⑦影像学发现肾结石、肾囊肿、马蹄肾等结构异常，或有肾移植病史；

⑧肾活检提示有其他肾病的病理学改变。

AL淀粉样变的蛋白尿是克隆性浆细胞导致的蛋白沉积，常是短时间内迅速出现的。DN的血液及尿液不存在单克隆免疫球蛋白或免疫球蛋白轻链，而AL淀粉样变的血及尿液免疫固定电泳检查为阳性。本例患者在发现大量以白蛋白为主的蛋白尿后，未武断的判定为DN，而是进一步的完善眼底检查、血清及尿液免疫固定电泳，进而通过骨髓检查、肾脏刚果红染色及电镜等检查，诊断为AL淀粉样变。

参考文献：

[1]王卫敏, 万鼎铭, 刘林湘等. POEMS综合征相关肾损害患者的临床及肾脏病理特征. 中国实验血液学杂志. 2020. 28(3): 6.

[2]张鑫, 喻小娟, 徐进, 赵明辉, 王素霞, 周福德. 15例轻链型淀粉样变性患者肾组织病理误诊分析. 中华肾脏病杂志. 2024. 40(09): 716-722.

[3]Najafian B, Fogo AB, Lusco MA, Alpers CE. AJKD Atlas of Renal Pathology: diabetic nephropathy. Am J Kidney Dis. 2015. 66(5): e37-8.

[4]王素霞, 郑茜子, 杨莉. 多发性骨髓瘤肾损伤的肾活检指征及其病理变化的新认识. 中华内科杂志. 2024. 63(04): 337-342.

[5]Muchtar E, Gertz MA, Kyle RA, et al. A Modern Primer on Light Chain Amyloidosis in 592 Patients With Mass Spectrometry–Verified Typing. MAYO CLINIC PROCEEDINGS. 2019 .

[6]Kastritis E, Palladini G, Minnema MC, Wechalekar AD, Comenzo RL. Daratumumab-Based Treatment for Immunoglobulin Light-Chain Amyloidosis. NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. 0. 385(1): 46-58.

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。仅供HCP观看。