在血液透析临床实践中，活动性出血或具有高危出血风险的患者始终是医护人员面临的棘手挑战。抗凝是保证体外循环管路和透析器通畅、确保透析充分性的基石，然而传统的全身性抗凝方案可能加重或诱发出血，危及患者生命。如何在“抗凝”与“止血”之间找到精妙的平衡点，选择安全、有效的抗凝方式，是透析质量与患者安全的核心环节之一。一、 挑战与原则：为何活动性出血患者的抗凝需特殊考量？血液与体外循环管路及透析膜接触会激活凝血系统，因此抗凝是维持性血液透析的常规操作。但对于存在活动性出血（如消化道出血、颅内出血、术后出血等）或出血高风险（如凝血功能障碍、血小板严重减少）的患者，常规剂量的肝素抗凝可能带来灾难性后果。核心处理原则已在国际指南中明确：对于出血风险高的患者，应避免或尽可能减少全身性抗凝[1]。这意味着我们需要转向那些抗凝作用主要局限于体外循环，或对全身凝血功能影响极小的策略。基于循证医学证据，以下抗凝方式可供活动性出血患者选择，各有其适用场景与注意事项。原理：完全不使用抗凝药物，通过定期（如每15-30分钟）向体外循环管路内快速输注100-250ml生理盐水，稀释血液并冲洗管路，以预防凝血[1]。适用场景：适用于出血风险极高、抗凝药物绝对禁忌的短期透析。缺点与注意事项：- 凝血发生率较高，可能导致透析器凝血、血液丢失和治疗中断[2]。
- 大量盐水输入可能加重容量负荷，不适合需大量超滤的充血性心力衰竭患者。
原理：在血液引出体外后，持续输注枸橼酸钠。它与血液中的钙离子结合，形成可溶性络合物，从而在体外循环中降低离子钙浓度，强力抑制凝血过程。在血液回输到患者体内前，通过从另一通路补充钙剂（通常是氯化钙或葡萄糖酸钙），迅速恢复患者体内的离子钙水平，从而使抗凝作用仅局限于体外[3]。
适用场景：目前被多项研究认为是高危出血患者血液透析的首选抗凝方案。
优点：- 抗凝效果确切，体外循环管路寿命显著长于生理盐水冲洗法。
缺点与注意事项：- 操作相对复杂，需要双通道输液泵（分别输注枸橼酸和钙剂）。
- 可能引起代谢性碱中毒（枸橼酸在体内代谢为碳酸氢根）或代谢性酸中毒（在肝功能不全者中枸橼酸代谢受阻）。
- 需使用无钙或低钙透析液，以防止透析液中的钙回输到血液中干扰抗凝效果。
- 原理：通过抑制凝血因子Xa发挥抗凝作用。虽然其抗凝作用较普通肝素更可预测，但主要经肾脏排泄，在肾衰竭患者体内易蓄积，可能延长抗凝时间。
- 适用场景：对于非活动性但存在出血风险的患者，可在严密监测下使用极低剂量。但国内外指南普遍不推荐将其作为活动性出血患者的首选[4]。
- 注意事项：对于活动性出血患者，其出血风险依然存在，应谨慎评估。效应难以被鱼精蛋白完全中和。
- 甲磺酸萘莫司他：一种短效的丝氨酸蛋白酶抑制剂，半衰期极短（约5-8分钟），抗凝作用主要局限于体外。韩国2021年临床实践指南建议，对于高风险出血的血液透析患者，可考虑使用萘莫司他替代肝素[4]。但其在临床应用不如枸橼酸普遍，且可能有过敏、高钾血症等副作用。
- 肝素涂层透析器：透析膜经过肝素处理，可在一定程度上减少全身肝素用量，但通常不能完全避免肝素的使用，对于活动性出血患者仍需配合其他策略。
- 阿加曲班：直接凝血酶抑制剂，主要用于诊断或治疗肝素诱导的血小板减少症患者。其剂量需根据APTT调整，在严重肝功能障碍者中半衰期显著延长，用于活动性出血患者需极其谨慎。
综合国内外指南与证据，对于活动性出血的血液透析患者，抗凝策略的选择应遵循个体化、风险-获益平衡的原则：- 评估出血风险与紧迫性：明确出血部位、严重程度及透析治疗的紧迫性。
- 首选局部枸橼酸抗凝：在有技术条件和监测能力的中心，改良的局部枸橼酸抗凝方案（RCA）被证明是有效且安全的选择。它能提供优异的体外抗凝效果，同时将出血风险降至最低。
- 次选无肝素透析：当无法实施枸橼酸抗凝时，可采用生理盐水冲洗法，但需接受较高的管路凝血风险，并做好提前结束治疗的准备。
- 避免常规全身抗凝：应避免使用常规剂量的普通肝素或低分子肝素进行全身抗凝。
- 加强监测：无论采用何种方案，都必须加强临床监测，包括出血体征、管路凝血情况、电解质（尤其是钙离子）和血气分析。
总而言之，面对活动性出血的透析患者，临床医护团队应掌握多种抗凝技术。局部枸橼酸抗凝凭借其卓越的“体外局部化”抗凝特性，已成为循证证据支持的首选方案。通过精准的评估与个体化的方案选择，我们能够在确保透析治疗顺利进行的同时，最大程度地守护患者的生命安全。
参考：
[1]Summary of the 5th Edition of the Renal Association Clinical Practice Guidelines (2009–2012).Nephron Clin Pract 2011;118(suppl 1):c27–c70.DOI: 10.1159/000328060
[2]Lin, T., Song, L., Huang, R. et al. Modified regional citrate anticoagulation is optimal for hemodialysis in patients at high risk of bleeding: a prospective randomized study of three anticoagulation strategies. BMC Nephrol 20, 472 (2019). https://doi.org/10.1186/s12882-019-1661-y
[3]Anticoagulation Techniques in Apheresis: From Heparin to
Citrate and Beyond. J Clin Apher. 2012 ; 27(3): 117–125. doi:10.1002/jca.21222.
[4]Executive summary of the Korean Society of Nephrology 2021 clinical practice guideline for optimal hemodialysis treatment.The Korean Journal of Internal Medicine 2022;37(4):701-718.DOI: https://doi.org/10.3904/kjim.2021.543
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