2026美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中患者早期管理指南（以下简称2026版指南）于2026年1月发布，用于取代2018美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中患者早期管理指南及其2019年更新版。2026版指南在原有版本的基础上，纳入了近些年最新的研究证据，沿用与既往版本相同的推荐类别与证据等级定义（表1），为急性缺血性卒中患者的急性期评估和治疗提供了一套最新、全面、基于循证的建议，内容涵盖了院前评估、急性期治疗、院内早期并发症管理到早期二级预防措施启动的全过程。2026版指南主要针对美国医疗实践，但整体上也适用于全球急性缺血性卒中患者。本文对2026版指南静脉溶栓方面的更新要点进行总结和解读，以期为国内静脉溶栓工作提供参考。

2026版指南中有关静脉溶栓的建议较既往版本进行了大量更新，主要体现在5个方面：替奈普酶成为首选药物，儿童纳入静脉溶栓筛选范围，静脉溶栓时间窗延长，静脉溶栓禁忌证减少，以及轻型非致残性卒中不建议静脉溶栓。

ATTEST-2、AcT、TRACE-2、TASTE、ORIGINAL等多项大型Ⅲ期随机对照试验证实，在症状出现或末次正常后4.5 h内就诊的急性缺血性卒中患者中，在预设的主要有效性结局方面，替奈普酶（0.25 mg/kg）不劣于阿替普酶（0.9 mg/kg），且两者安全性相似。由于替奈普酶具有明显的给药便利性优势，因此可以替代阿替普酶作为首选的静脉溶栓药物。另外，RAISE研究比较了瑞替普酶与阿替普酶静脉溶栓的疗效，结果显示，瑞替普酶在实现良好功能结局方面优于阿替普酶。PROST-2则比较了尿激酶原与阿替普酶静脉溶栓的疗效，结果显示，尿激酶原的有效性不劣于阿替普酶，且安全性优于阿替普酶。因此，瑞替普酶和尿激酶原也可作为发病4.5 h内急性缺血性卒中患者的治疗选择（表2）。

基于NINDS tPA和ECASS-3结果，对于距末次正常时间4.5 h内的患者，静脉溶栓已被确立为标准治疗方案。此后，多项随机对照试验基于不同的成像标准，在静脉溶栓时间窗延长方面进行了探索（表4）。WAKE-UP研究表明，对于发病时间未知但距症状识别时间4.5 h内，且MRI参数提示生物学发病时间在4.5 h内的患者，静脉溶栓具有获益。THAWS在WAKE-UP研究发表之后被提前终止。EPITHET探索了发病3~6 h延长时间窗急性缺血性卒中患者静脉溶栓的疗效，但在主要终点方面的差异未达到统计学意义。ECASS-4旨在探究发病4.5~9 h延长时间窗（含醒后卒中）患者静脉溶栓的疗效，但因入组缓慢被提前终止。EXTEND和TRACE-3研究纳入了大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，结果显示，在发病4.5~9 h和 4.5~24 h时间窗内，未接受血管内治疗的患者进行静脉溶栓仍具有一定获益。TIMELESS研究纳入了发病4.5~24 h的大血管闭塞患者，且大部分患者接受了快速血管内治疗，结果显示替奈普酶并未改善功能结局（表5）。

急性缺血性卒中患者可能存在多种合并症。关于这些合并症如何影响患者的获益-风险评估，目前高质量的研究数据较少。随着观察性数据的累积，既往认为静脉溶栓治疗获益-风险比不确定的多个特定患者群体，在接受静脉溶栓治疗后未出现额外的安全性问题。因此，相较于既往版本，2026版指南列出的静脉溶栓绝对禁忌证数量明显减少，更多情况下建议进行个体化决策（表6）。

PRISMS比较了阿替普酶静脉溶栓与阿司匹林治疗轻型急性缺血性卒中且存在非致残性神经功能缺损患者的疗效。研究结果显示，两组患者90 d良好功能结局的调整比例差异无统计学意义。另有回顾性观察性研究纳入了发病4.5 h内非致残性神经功能缺损的卒中患者，结果显示，尽管阿替普酶安全性良好，但与更好的功能结局无相关性。后续ARAMIS、TEMPO-2研究也未显示静脉溶栓对轻型卒中患者有益。2024年，1项荟萃分析发现，对于轻型缺血性卒中患者，双联抗血小板治疗与阿替普酶静脉溶栓在功能结局方面的差异无统计学意义，且双联抗血小板治疗组症状性颅内出血的发生率更低。因此，对于发病4.5 h内的轻型非致残性缺血性卒中患者，不推荐静脉溶栓（表7）。

为评估患者具体神经功能缺损的性质，PRISMS试验的研究者制定了明显致残性神经功能缺损的操作定义，以指导试验中患者的筛选（表8）。2026版指南建议将该定义作为临床实践中评估患者是否适合静脉溶栓的参考标准。

作者简介

杜万良

• 博士，主任医师

• 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科副主任

• 国际神经修复学会中国委员会血运重建分会主任委员

DU W L. Interpretation of the Key Updates on Intravenous Thrombolysis in the 2026 Guideline for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke：A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Chinese Journal of Stroke，2026，21（2）：226-233.