HSCT术后CKD的发生是多种因素共同作用的结果，其危险因素主要可归纳为三类：

预处理相关肾毒性：包括大剂量化疗药物（如环磷酰胺、白消安等）、放疗，以及因免疫力低下继发感染或使用肾毒性药物（如氨基糖苷类、两性霉素B、钙调磷酸酶抑制剂等）引起的损伤。

患者自身问题：移植前已存在的慢性肾脏病、高血压、糖尿病、老年性肾功能减退等基础疾病，使肾脏对后续打击更为脆弱，易导致肾功能进一步恶化。

移植引发的免疫机制：主要为移植物抗宿主病（GVHD），包括急性与慢性GVHD。供体来源的免疫细胞攻击宿主组织，肾脏可作为靶器官之一。

这些危险因素可导致肾脏各部位发生血管病变、肾小球病变或肾小管间质病变。

结合具体病例，HSCT相关CKD可呈现以下几种典型模式：

临床特征：可为全身性表现（类似溶血尿毒综合征），亦可仅局限于肾脏，表现为进行性肾功能减退、高血压、微血管病性溶血性贫血（MAHA）及血小板减少。

病理诊断：光镜下可见肾小球毛细血管内皮细胞肿胀、内皮下间隙增宽、微血栓形成；小动脉内膜水肿、黏液样增厚。免疫荧光常无特异性免疫复合物沉积。特征性线索是肾小管周围毛细血管基底膜上C4d沉积，提示存在抗体介导的补体激活，可能与GVHD相关。

鉴别诊断：需与预处理损伤、药物毒性、恶性高血压、补体异常等所致TMA鉴别。

临床特征：部分患者在停用或减量免疫抑制剂（尤其是钙调磷酸酶抑制剂）后出现肾病综合征，大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿等。值得注意的是，与原发性MN相比，此类患者血清抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性率较低。

病理特征：光镜与电镜下表现与原发性MN相似。免疫荧光染色显示IgG沿肾小球基底膜颗粒样沉积。更具提示意义的是，肾组织特殊抗原染色（如FAT1、NELL1）阳性率可能较高，且同样可见肾小管周围毛细血管C4d沉积。这些特征支持其为继发性MN，可能与慢性GVHD导致的自身免疫异常相关。

治疗反应：对激素联合环孢素或他克莫司等方案治疗反应良好，部分患者可获得完全缓解。

发病机制：预处理导致患者免疫功能极度低下，BK病毒、JC病毒等多瘤病毒在肾小管上皮细胞内不受控制地复制；待免疫重建后，机体对病毒感染的细胞发起猛烈免疫攻击，导致病毒性间质性肾炎。

临床病理：可表现为血尿、急性肾损伤。肾活检组织中，免疫组化SV40大T抗原染色阳性是诊断多瘤病毒肾病的关键证据。

鉴别：需与药物性间质性肾炎、GVHD相关间质损害鉴别。

临床病理关联：GVHD可通过多种机制导致肾脏损伤：①诱发TMA；②导致免疫复合物在肾小球沉积，引起增生性或膜性肾小球肾炎；③直接引起淋巴细胞浸润性间质性肾炎。肾小管周围毛细血管C4d沉积是GVHD相关肾脏损伤的重要病理线索。

治疗挑战：常需长期使用免疫抑制剂控制GVHD，但部分药物（如CNI）本身具有肾毒性，形成治疗矛盾。需权衡利弊，精细调整方案。

GVHD的免疫病理进程可大致分为三个阶段，且常重叠发生：

免疫风暴期：供体T细胞输入后，识别大量异体抗原，引发剧烈炎症反应（急性GVHD）。治疗需强力免疫抑制（如糖皮质激素、抗胸腺细胞球蛋白、血浆置换）。

免疫识别与抗体产生期：部分供体T细胞被“胸腺教育”后获得对宿主抗原的耐受，但另一些可能持续识别特定宿主抗原，并辅助B细胞产生自身抗体，形成慢性、持续的免疫攻击（慢性GVHD）。

组织纤维化期：持续的慢性炎症最终导致靶器官（如皮肤、肝脏、肺、肾脏）纤维化，功能丧失。

基于此进程，治疗策略应具有阶段性和靶向性：

一线治疗：通常为糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂，旨在广泛抑制T细胞功能。

二线治疗：针对一线无效或不能耐受者。根据2024年中国慢性GVHD专家共识，可选药物众多，体现了多靶点思路：

来源 | 中国医院协会血液净化中心分会2025年年会暨第17届中国血液净化大会

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