近年来，抗抑郁药撤药综合征（AWDS）在患者和医疗界中引发了很多争议，包括但不限于其性质、发生率、严重程度、高危因素、抗抑郁药最佳停药方法等。日前，Nicolas Badre等撰文探讨了抗抑郁药撤药综合征的管理难点；本文通过回顾相关证据，对该文章进行了概述和点评。
撤药综合征最早可追溯至二十世纪五十年代。早在1959年，研究者即记录了停用三环类抗抑郁药
曾有人主张将抗抑郁药与「成瘾」联系起来，这一做法是错误的。必须明确区分撤药综合征和成瘾。抗抑郁药撤药综合征是神经系统在长期适应药物后的生理稳态调节过程，药物浓度骤降造成了躯体功能的失调，正如β受体阻滞剂和抗惊厥药那样。然而，抗抑郁药并不具备成瘾的特征：
抗抑郁药撤药不会产生巴比妥类、阿片类或酒精戒断中所见的典型生理反应，如多汗、
尽管抗抑郁药撤药可产生生理性和植物神经性的症状，但并不存在真正成瘾的任何关键特征，如药物渴求、对药物摄入失去控制、花费过多时间获取和使用药物、忽视个人责任，以及因药物滥用而放弃社会活动；
与真正具有成瘾性的药物不同，抗抑郁药并未证实存在真正的耐受性，即随着时间推移需要越来越高的剂量才能达到相同效果。
因此，将抗抑郁药贴上「有成瘾性」的标签，不仅在药理学上是错误的，也可能误导患者放弃必要的治疗。
关于抗抑郁药撤药综合征发生率的统计数据差异巨大，这主要源于研究方法的不同。
首先，某些研究明显高估了撤药综合征的发生率。如2019年的一项meta分析曾指出，超过56%的患者在停用抗抑郁药时会经历撤药症状，其中近半数症状严重；这意味着所有撤药个体中约25%经历了严重的撤药症状。然而，这一数据被认为存在显著的「选择偏倚」，因为它大量采纳了在线调查问卷。一般情况下，只有那些撤药极其困难的患者才更有动力参与此类调查，而症状轻微或无症状的广大群体则未被纳入。
2024年的一项meta分析尝试剔除「非特异性效应」，探索真正源自药物本身的撤药综合征。研究发现，在控制安慰剂效应后，归因于抗抑郁药的撤药症状发生率仅为15%，相当于每6-7名患者中出现1名。此外，每35名患者中有1名（约3%）会经历严重的抗抑郁药撤药症状。不同抗抑郁药在诱发撤药综合征的风险方面也存在显著差异。然而，该研究的批评者提出了多项质疑，其中之一是纳入研究时长相对较短（平均约25周），有可能低估了撤药综合征的发生频率和严重程度。
2024-06-09
值得注意的是，停用安慰剂的患者中，约17%也会报告撤药症状。这些症状要么是偶然发生的，与治疗本身无关，要么是反安慰剂效应的产物。反安慰剂效应是安慰剂效应的镜像，即患者对「停药有可能会不舒服」的负面心理预期通过心理生理机制转化为了真实的身体症状。目前报告的抗抑郁药撤药症状中，似乎只有约一半可真正归因于抗抑郁药本身。
撤药综合征的发生风险受多重因素交织影响，现有数据既有共性也有冲突。综合来看，建议临床重点评估以下维度：
半衰期：半衰期短的药物风险更高，如帕罗西汀、
剂量：高剂量用药时风险更高。
其他药效/药代动力学特性：具有显著抗胆碱能作用且无活性代谢产物的药物风险更高，如帕罗西汀。
减药速度：这是唯一可由临床医生和患者共同控制的变量。快速减量（<1-2个月）或骤停药物时风险更高。
关于用药时长是否构成独立风险因素，目前证据仍不统一。虽然长期用药被普遍视为风险更高，但多项meta分析并未发现用药持续时间与撤药严重程度之间存在统计学上的显著关联。
关于抗抑郁药撤药综合征的持续时间也存在争议。早期研究认为，撤药综合征通常持续约2周，并且一般不会超过3周。然而，更新的报告明确指出，尽管「多数病例较轻，且持续时间不超过8周……但某些病例可能较为严重，症状可持续一年或更长时间」。
尽管本文作者（「我们」）赞赏Badre及其合作者所提出的审慎观点，我们仍希望就文章中的若干主张提出一些意见。
目前认为，抗抑郁药撤药综合征可能比既往指南所承认的更常见、更复杂、更严重、持续时间更长。然而需要注意的是，目前几乎没有随机对照研究采用更长的抗抑郁药减量期（即≥2个月）。现有证据提示，抗抑郁药撤药综合征在很大程度上取决于具体的抗抑郁药种类；综合考虑所有情况后，严重的抗抑郁药撤药综合征仅影响一小部分患者。根据现有证据以及我们的临床经验，对于绝大多数患者，在2-4个月内逐渐减量抗抑郁药并不会导致持续或严重的撤药症状。尽管如此，正在使用短半衰期药物（如帕罗西汀或文拉法辛）且剂量较高的患者，可能需要显著更长的减量周期。
持续性撤药后障碍（PPWD），即一部分患者在停药后数月甚至数年内仍存在撤药症状，主要基于主观报告和患者自行叙述。我们并非试图淡化患者的强烈痛苦，尤其是持续性性功能障碍，但PPWD的实际病因、发生频率及持续时间确实尚不清楚。此外，在某些PPWD病例中，尚不能排除社会心理因素（而非真正的生物学撤药反应）作为促成因素的作用。只有开展对症状进行系统评估的大规模前瞻性队列研究，才能解答这些问题。根据我们的经验，很多患者可以通过逐步、个体化、按比例的剂量递减策略成功停用抗抑郁药，这种方法主要以患者的舒适程度和时间的推移为指导。临床医生需要放慢速度并保持耐心，「减完稍微等一等」是一种常见且有效的方法。
Badre提出，临床医生可能会将预料之中的生理性撤药综合征误判为疾病复发。这种常见的错误会导致重新用药，使患者陷入长期用药的循环。事实上，目前并无证据表明这种诊断错误在精神科临床中很常见，也没有证据表明精神科医生会对撤药症状的出现作出下意识的反应。相反，根据我们的观察，精神科医生长期以来是完全有能力识别复燃、复发及生理性撤药反应的差异的。复燃或复发的定义是症状评分升高，和/或需要住院治疗，和/或出现诸如自杀倾向等安全性问题；这与患者在停用治疗后所经历的躯体不适截然不同。此外，大多数患者并不会因长期使用抗抑郁药而感到被「困住」。很多患者对其生活质量的改善持积极的态度。
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表 抗抑郁药撤药综合征与抑郁症复燃、复发的差异
如果「新的或加重的症状」出现在减停抗抑郁药后的大约1个月内，撤药反应当然是一个合理的考虑因素。然而，如果症状是在停药后2-6个月甚至6个月后才首次出现，则更有可能是原发病的复燃和复发。一个可能的例外是：突然停用氟西汀后，一些患者会在大约6周后出现延迟起病、轻度、具有自限性的抗抑郁药撤药综合征。
最后，将停用抗抑郁药与停用苯二氮䓬类药物相混淆，属于药理学上的错误。这是两类完全不同的药物，具有完全不同的药效动力学特性，并呈现出截然不同的撤药反应模式。例如，「……突然停用苯二氮䓬类药物可能导致抽搐、癫痫发作、精神病、偏执、情绪波动、躁狂，甚至死亡」，而这些结局在突然停止抗抑郁治疗时极少甚至从未出现。
关于抗抑郁药撤药综合征，我们仍有很多尚不清楚之处。遗憾的是，很多关于抗抑郁药撤药综合征的研究并未采用经验证的工具进行结构化评估。一方面，调研类的研究可能在发生率和严重程度方面存在高估偏倚，因为有过不良撤药经历的受访者比随机选取的受访者更可能报告症状。另一方面，基于抗抑郁药短期暴露数据的研究又可能低估撤药综合征的发生频率和严重程度。
需要明确的是，的确有一部分患者会经历严重且长期的撤药症状，严重干扰日常生活、职业功能和生活质量。根据我们的经验，通过缓慢、谨慎、个体化的减量方案，以及从一开始就避免使用某些药物，大多数问题是可以避免的。在某些情况下，可能需要采用双曲线减量方式。尽管我们对使用抗抑郁药的态度相对保守，如仅用于中度及重度抑郁症患者，但我们也认为，抗抑郁药能够改善很多重度、复发性抑郁症患者的生活质量，这些患者可能从长期（>2 年）用药中获益。最后，将患者知情同意视为一个持续的过程，仍然是负责任的医疗照护的基石。
2022-12-26
信源：Ronald W. Pies, Jonathan F. Henssler. Antidepressant Withdrawal Syndromes: Listening to the Patient and Taking It Slow. Psychiatric Times. February 10, 2026. https://www.psychiatrictimes.com/view/antidepressant-withdrawal-syndromes-listening-to-the-patient-and-taking-it-slow
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