作者：Ira D. Glick, MD，斯坦福大学医学院精神病学与行为科学系荣休教授，斯坦福大学医院精神分裂症研究门诊主任

精神科住院治疗正在步入「超短住院日时代」，甚至仅持续3-6天。与此同时，临床却需要直面治疗难度上升、门诊资源有限及病房快速周转的压力。

这些现实重新抛出了一个根本性的问题：如今精神科住院治疗的核心角色究竟是什么？我们做什么，以及怎么做，才能对患者的长期结局产生有意义的影响？

住院日缩短并不意味着患者所需要的照护更少，而是意味着患者需要更精准、更有目的性的照护。现代精神科住院治疗的核心功能应是快速、高质量的诊断，及时启动精神药物治疗，并与以安全为导向的心理治疗、家人参与及院外早期计划相整合。在结构设置合理的情况下，住院治疗有望改变严重精神疾病的病程轨迹，而非仅仅充当「临时救急」的短期干预。

本文对相关文献进行了回顾，并提出了一种三阶段的综合性住院模式，即预先评估（assessment）-治疗实施（implementation）-问题解决（resolution），旨在让精神科短期住院治疗的临床价值最大化。

二十世纪七十年代的对照研究表明，对于很多精神障碍而言，较短的住院时间往往比更长的住院时间更有效。一个例外是我与同事Hargreaves医生共同开展的一项对照研究；该研究显示，对于病前功能良好且拥有家庭支持的精神分裂症患者，如果较长的住院时间能够提高其出院后对心理治疗和药物治疗的依从性，则可以为患者带来获益。

然而，目前尚无随机对照数据为如今的超短住院治疗提供指导。因此，临床医生需要依赖结构化的临床模型，而非住院日的某个最佳阈值，以确保住院治疗的有效性。

鉴于如今的精神科住院治疗有时仅持续3-6天，治疗一旦缺乏重点，或因为种种原因发生延迟，患者获益将大打折扣。入院前评估、快速确诊、及早敲定治疗方案已经不再是加分项，而是必选题。

入院决策应由经验丰富的临床医生作出。这些医生需要了解精神科急症处理的工作流程、病房的运营动态及可用的社区资源。精神科病房必须拥有合格的人员配置及梯队结构，能够每周7天提供高质量的精神药物治疗、以安全及稳定为目标的针对性心理治疗干预，以及出院后的早期计划。

1. 预先评估期

必须进行全面的精神科和躯体状况评估，并应尽可能在正式入院前启动。对于那些已经被医院所熟知的老病人，应提前完成财务筛查、用药史回顾及初步诊断评估。

评估内容包括：基于疾病分类学诊断系统进行的诊断及鉴别诊断，精神病理学评估，既往及当前用药回顾，以及从家人、重要他人和既往接诊医生处收集旁证信息。开展正式干预之前，科学全面的评估对于观察、信息整合及制定治疗计划至关重要。

出院后的计划早在评估阶段即应启动，不能等到患者临近出院才进行。及早确认后续门诊资源、社区项目和社会支持，有助于提升患者照护的连续性。

2. 治疗实施期

实施治疗是精神科住院治疗的核心职能，但内涵不仅仅是解除眼下的危机。其主要目标在于找到导致患者此次住院的驱动因素，并启动能够改变疾病进程的精神药物干预。

诊断应先于治疗目标的制定。药物选择应以疾病分类学诊断、症状特征、既往疗效及不良反应为指导。必须迅速启动以诊断为导向的精神药物治疗，包括试用药物、调整剂量、停用无效药物，以及实施脱毒治疗等。

例如，一名罹患精神分裂症的年轻人在停用此前有效的药物后，再次出现了活跃的精神病性症状。在这种情况下，临床需要对患者及其家属进行更高强度的疾病宣教，恢复用药，并考虑使用长效针剂。某些情况下，可能还需要法律机制的介入，以提升治疗依从性。

开展高质量的精神药物治疗，尤其是以高效、审慎的方式实施，是住院治疗中具有决定性意义的干预措施。

3. 问题解决期

问题解决期旨在巩固上一阶段所取得的成效，并确保患者能在日间治疗项目、门诊、康复机构、社区等不同环境中持续接受到有效的治疗。

对于存在认知及功能损害、合并症及否认自己患病的患者而言，这一阶段可能更为耗时，以满足这些患者的特殊需求。患者及其家属正在适应上一阶段带来的变化；他们需要持续的支持，以理解、耐受并遵从这些干预措施。必须考虑经济问题以及出院后的居住安排，才能在随访照护中形成有效的协调性和连续性。

首先，以上模式采用了与内外科类似的住院指征。换言之，患者之所以住院，是为了接受只能在院内完成的评估和干预，包括广泛、深入的诊断流程，或在接受精神药物治疗期间进行相对较长时间的观察，尤其是在需要试错或者换药的情况下。

其次，精神医学自身的特殊性也需要加以整合。精神科患者常存在认知损害和精神病性症状，往往会否认患病或对寻求治疗心存恐惧，使其难以与治疗团队全方位合作。此外，精神科患者对门诊治疗的不依从率较高，经常缺乏家人或亲朋好友对治疗的支持，并且承受着持续存在的污名；这种污名在住院前后都会阻碍其参与医疗照护。

事实上，我们正在对「体系」进行改革。精神科住院治疗中，这种变革始于提供治疗，尤其是精神药物治疗；其特点是精细化和以康复为导向，希望能在保障患者安全的基础上进一步产生更多的有效影响，最终改善严重精神疾病的长期病程。

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