作者：狄文，胡逸凡，上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科

自1996年第一部美国国立综合癌症网络（NCCN）指南发布以来，妇科肿瘤学正式进入规范化与标准化诊疗的新纪元。30年来的体系建设，以循证医学为核心的诊疗体系持续完善，通过统一诊疗路径、明确疗效评价标准、规范不良反应管理，显著缩小了不同地区、不同级别医疗机构间的治疗差异，更实现了患者整体预后的显著改善。然而，基于随机对照试验（RCT）构建的标准化方案并非“万能模板”。RCT通常严格限定入组标准，纳入的多是理想化的患者群体，而临床实践中的患者个体差异显著，难以完全匹配真实世界中的患者。2025年全球人群研究显示，即便在医疗条件条件最优的地区，转移性卵巢癌患者接受指南推荐的手术联合化疗方案的比例也仅约50%［1］。这一现状提示，正视规范化治疗实施中的个体差异，探索“安全边界内的适度灵活”，已成为推动妇科肿瘤诊疗从“同质化”向“精准化”升级的关键命题。

1  个体化理念在妇科肿瘤的提出与发展

医学对个体差异的关注可追溯至古希腊希波克拉底时代，其“因人施治”理念强调诊疗需结合患者年龄、体质、生活环境等个体特征，这是个体化医疗的雏形。在现代医学体系中，随着20世纪末循证医学的兴起，临床决策逐渐转向建立在人群层面的证据基础上，这一模式虽解决了经验医学的主观性问题，却也引发了“群体证据与个体需求脱节”的争议。21世纪初，Bensing［2］在Patient Education and Counseling发表研究指出，单纯依赖指南推荐的标准化方案，可能导致部分患者因治疗目标与个人意愿不一致而降低治疗依从性，并据此提出“通过医患共同决策（shared decision making，SDM）平衡标准化与个体化”的理念，标志着个体化诊疗从“理念探讨”进入“实践探索”阶段。

随着研究的深入，人们逐渐认识到，妇科肿瘤患者在生物学特征、共病状态、生活背景和治疗目标方面差异显著，实现个体化诊疗，不仅需要医患间的价值沟通，而且更依赖能够精准识别和利用这些差异的技术手段［3］。近年来，子宫内膜癌分子分型、子宫颈磁共振引导的自适应放疗、患者来源类器官、单细胞组学与空间组学等新兴技术的相继涌现，使临床对妇科肿瘤多层次异质性的认识愈发清晰，治疗模式从传统经验判断逐步转变为基于客观证据的科学推断［4-8］。

与此同时，临床组织架构也在调整以适应个体化诊疗需求。自Calman-Hine提出以多学科团队（MDT）为肿瘤诊疗核心以来，妇科肿瘤MDT已从早期的“外科+化疗科+放疗科”三学科模式，拓展为涵盖病理科（分子病理诊断）、影像科（功能影像评估）、遗传咨询科（BRCA等易感基因解读）、心理科（治疗相关焦虑抑郁干预）、生殖科（生育力保存）的多维度协作体系。2024年多项系统综述与荟萃分析显示，MDT模式能够显著影响癌症患者的诊疗决策及生存结局。综合56 187例患者的数据表明，与未经MDT讨论的患者相比，经过MDT讨论的患者在多项研究中均表现出明显的生存获益，提示MDT在规范化诊疗框架下实现个体化决策具有重要价值。这一体系使复杂病例的决策不再局限于单一学科视角，而是在规范化框架内实现了结构化、多维度的个体化判断［9-10］。

2  个体化在临床实践中的体现

2.1  高龄和多病共存患者的治疗决策  多数RCT仅纳入年龄较轻且健康状况较好的患者，导致老年及多病共存人群的代表性不足。数据显示，约42%的肿瘤发生于70岁以上人群，但这一群体在临床试验中仅占24%［11］。临床观察显示，老年妇科肿瘤患者更易伴随器官储备功能下降、营养不良、合并慢性疾病以及多药联用，导致化疗药物耐受性和毒性风险与年轻人群存在显著差异［12］。

治疗决策不应简单以年龄作为依据，而需综合评估患者的功能状态、器官功能和营养状况，遵循“分层评估-动态调整”原则。美国东部肿瘤协作组（ECOG）的体能状态评分（PS）及老年综合评估工具（CGA）可有效识别虚弱患者，并预测不良事件风险，已在多项指南中得到推荐［13-14］。药代动力学特征也需重点关注：营养不良可增加化疗毒性，肥胖及肾功能下降可能影响药物分布和清除效率［15］。

当患者同时罹患多种疾病时，不同疾病的诊疗指南之间可能存在冲突，单纯遵循单一指南往往忽视整体获益与风险平衡［16］。对于此类患者，治疗策略的重点在于维持必要抗肿瘤强度的同时减少不良反应，通过功能评估、营养干预、剂量个体化与MDT管理实现疗效和安全性的平衡［17］。这一模式体现了在标准化基础上对患者耐受性差异的主动识别与精准调整，是个体化理念在真实临床场景中的重要应用路径。

2.2  合并自身免疫性疾病患者的免疫治疗  免疫检查点抑制剂（ICI）已成为晚期妇科肿瘤［如PD-L1阳性的子宫颈癌、错配修复功能缺陷（dMMR）的子宫内膜癌］的重要治疗手段，合并自身免疫性疾病患者长期被排除在免疫治疗之外，核心顾虑是免疫激活可能诱发原有自身免疫性疾病加重。然而真实世界研究显示，该类患者接受免疫治疗后，免疫相关不良反应多为轻至中度，且绝大多数自身免疫性疾病加重病例可通过糖皮质激素或其他免疫抑制治疗获得控制，通常无需永久停用ICI；其总体缓解率与疾病控制率与无自身免疫性疾病患者相近，提示自身免疫性疾病并非ICI治疗的绝对禁忌证［18］。值得注意的是，不同自身免疫性疾病风险谱存在差异，类风湿性关节炎、银屑病更易出现病情波动，而系统性红斑狼疮相对稳定；PD-L1抑制剂在理论上保留PD-1/PD-L2途径，可能具有更优的免疫耐受性［19］。合并自身免疫性疾病的妇科肿瘤患者的个体化免疫治疗决策需遵循“精准评估-动态监测”原则，临床决策应于治疗前全面评估、自身免疫性疾病活动度监测与MDT会诊，在保证必要抗肿瘤治疗强度的前提下科学管理免疫风险，彰显规范化框架下的个体化选择逻辑。

2.3  动态随访与评估    肿瘤随访并非“固定周期的重复检查”，而是基于肿瘤生物学特征、治疗方式、患者个体需求的“动态精准监测”，其核心目标是早期识别复发、及时干预治疗相关毒性、保障患者长期生活质量。不同治疗方案对应的随访重点存在显著差异：对于接受免疫治疗的患者，需重点关注免疫相关不良反应的早期识别，监测肝酶、甲状腺功能及炎症指标，以便及早识别免疫相关毒性［20］；接受靶向治疗的患者，更应关注药物代谢相关基因（如CYP家族）多态性及特异性靶点突变［21］；对于保留生育功能并有生育计划的年轻患者，辅助检查还应包括卵巢储备功能评估与生殖风险评估［22］。影像学与肿瘤标志物检查应由症状、风险分层及治疗反应灵活决定，而非机械遵循固定周期。

此外，肿瘤本身具备时间与空间异质性，疾病进展过程中分子特征可能发生变化。研究显示，4%~13%的子宫内膜癌患者在复发时的分子分型与原发灶不一致，提示对复发或持续进展病例进行二次活检和分子检测，能够为后续治疗方案的选择提供关键信息［23-24］。动态随访应纳入病理及分子层面的再评估，使临床决策始终基于最新的疾病状态，而非局限于初诊结果。

2.4    依从性不足患者的补救策略    部分患者因治疗毒性反应、经济压力或对疾病的认知不足，可能出现中断治疗或长期失访的情况，导致治疗路径偏离指南规范。此类情形并非个例，且往往与社会支持不足、心理状态波动和医疗资源可及性相关，需要临床医生以整体视角重新评估治疗目标与优先级。

依从性不足患者的补救策略并非“强行回归标准方案”，而是“基于患者实际情况重构治疗目标”。在制定补救策略时应综合考量肿瘤负荷、既往治疗反应及当前功能状态，判断患者是否能够回归标准治疗方案，抑或更适合调整治疗节奏与顺序。对于可逆的治疗毒性或体能下降，应优先支持治疗，帮助患者恢复治疗耐受度；对无法承受进一步抗肿瘤治疗的患者，则需及时转向以缓解症状和提升生活质量为核心的姑息治疗。此时的关键不在于“追赶指南”，而在于依据患者的实际承载能力与价值目标，重新建立切实可执行的治疗方案。这种“目标导向的个体化调整”，体现了“以患者为中心”的诊疗理念，也是规范化框架下个体化实践的重要组成部分。

3  面临的挑战与未来方向

个体化理念已逐步渗透到妇科肿瘤临床实践，但要真正融入规范化诊疗体系，仍面临诸多深层次的挑战。

3.1    证据体系仍不完善    现有指南主要基于严格筛选入组人群的临床试验，而罕见肿瘤亚型、合并妊娠的肿瘤患者及多次复发耐药病例，几乎缺乏高水平的循证医学依据支撑。真实世界研究虽可部分弥补这一空白，但如何确保其研究质量、人群代表性与结果可外推性，仍是亟待解决的问题。要让个体化诊疗成为可推广的标准模式，需要开展更多纳入复杂人群的多中心、长期随访的真实世界研究，为指南修订和风险分层提供坚实的数据支撑。

3.2    制度化执行与灵活调整的矛盾    规范化诊疗的核心价值在于保障医疗公平与同质化，但在实践中，临床路径、医保支付与绩效考核等制度设计往往强化固定流程，压缩了临床裁量空间。指南的初衷是为临床医生提供决策参考、提升治疗质量，但在实际运行中，指南内容常被转化为质控指标或支付依据，成为评价医疗行为的外部标准。这种工具化使用方式在提升诊疗一致性的同时，也可能限制必要的个体化判断。未来应在安全性、效率与成本控制框架内，为临床医生保留适度的灵活调整的空间，并建立合理的审查机制和申诉通道，使差异化处理具备可解释性与可追溯性。

3.3    资源与可及性不平衡    高水平医疗中心具备实施肿瘤分子分型、药物浓度监测和精细化随访的条件，但在大多数基层医院甚至部分省级医疗中心，相关检测技术仍难以普及。患者生育力保存、卵巢和子宫功能保护以及术后生殖道形态与生理恢复等附加需求，对医疗资源和团队能力提出了更高要求。这些能力在多数地区尚未完全具备，导致个体化诊疗在不同医疗环境中的可及性存在明显差异。

3.4    数据共享与协作机制薄弱    各医疗中心间数据标准不一、信息孤立，难以形成可比的临床证据。建立统一的病例注册平台和安全的数据共享体系，将是推动妇科肿瘤领域协作研究的重要基础。与此同时，人工智能与预测模型正在成为个体化决策的新支撑。基于多维临床和分子数据的机器学习算法，有望帮助医生进行更精细的风险分层与方案推荐，从而实现“可复制的个体化”［25］。具体措施上，远程MDT与区域协作平台的建设，可在一定程度上缓解资源不均的问题，使基层医院的患者也能获得优质的个体化决策支持。在理念层面，患者参与将成为个体化实践的关键环节。真正的个体化不仅是医生的专业判断，更是医生与患者共同参与形成的选择，体现了医学判断与患者价值观的深度融合。未来的妇科肿瘤诊疗体系，不应在“规范化”与“个体化”之间做二元对立取舍，而应建立兼容两者的整合框架：以规范化保证安全与公平，以个体化提供灵活与精细。这一目标的实现，不仅需要技术进步与数据积累，而且更依赖制度支持与文化转变，唯有如此，才能推动妇科肿瘤诊疗真正迈入“规范化+个体化”的新阶段［26］。

4  结语

规范化诊疗为妇科肿瘤的治疗奠定了科学与公平的基石，通过统一标准、规范流程，让不同地区的患者得以在统一标准下接受循证有效的治疗。然而，临床实践的复杂性远超指南条款所能涵盖的范畴。患者的个体异质性、疾病的动态演化以及医疗资源的差距，决定了公众意义上的最优方案并非对每个患者都最优。个体化理念的出现，正是对这一临床现实的回应——它要求医生在科学框架内保持思辨精神，在规范约束中保留独立判断。未来的妇科肿瘤学不应被二元对立思维所束缚，规范化与个体化并非竞争关系，而是互为前提、相互修正的两种医学逻辑：前者提供治疗的底线与秩序，后者赋予治疗的灵活与温度。个体化诊疗的本质，是在规范化框架下，通过精准评估患者个体特征、动态监测疾病变化、科学调整治疗策略，实现“对的患者在对的时间接受对的治疗”。

随着多组学技术、人工智能及真实世界数据的融合，临床决策模式正从经验依赖转向规范化循证医学，迈向“规范化+个体化精准医学”的新阶段。这一转变不仅依赖技术进步（如分子分型、人工智能模型），更需要制度支持（如弹性临床路径、医保备案制）、资源均衡（如技术下沉、人才培养）与理念更新（如患者参与决策），构建“规范化为基、个体化为翼”的整合框架——以规范化保障治疗的安全性与公平性，以个体化提升治疗的精准性与人文性，最终实现“让每个妇科肿瘤患者都能获得最适合自己的诊疗方案”的目标，推动学科向更高质量、更具温度的新阶段发展。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  狄文：论文修改；胡逸凡：论文写作

参考文献略

来源：狄文，胡逸凡.妇科肿瘤规范化诊疗中的个体化：从共识到实践的再思考［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(1)：10-13.

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