寒冷冬季！血液透析内瘘血栓危险大？透析肾友要学会识别和及时就诊
2026-02-08
血管通路是维持性血液透析患者的生命线，动静脉内瘘是优选的血管通路，一个功能良好的内瘘，取决于三方面的因素，即供应内瘘的动脉血流量充足，吻合口大小合适，内瘘回流的静脉通畅。但自体动静脉内瘘容易并发血栓形成，而血栓形成将使动静脉内瘘功能丧失，导致65%～85%的动静脉内瘘永久废弃，并且与维持性血液透析患者住院率及全因死亡率相关。因此，探讨动静脉内瘘血栓治疗方法对于维持其功能，延长使用寿命，提高维持性血液透析患者生存质量具有重要意义。今天，就给广大血透医护人员和肾友家属及家属们讲讲在使用内瘘以后，应该怎样避免我们的内瘘血栓形成。血液透析中心医护人员应根据患者疾病进展及诊疗计划为患者建立血管通路的规划。定期评估患者AVF功能以及时发现血栓形成的危险因素，早期采取预防措施。评估和监测的内容包括：穿刺损伤血管壁、穿刺失败后多次穿刺、内瘘血管狭窄病变、血管浸润/血肿形成、假性动脉瘤等，这些都是自体内瘘血栓形成的重要因素，需要在日常的透析治疗和居家护理中做好评估监测，医护人员也要做好穿刺敏感指标和内瘘健康管理随访的工作。另外，透析中心应由专业资深护理人员为患者制订内瘘穿刺计划，在多学科团队合作下为患者绘制穿刺计划图，规范患者的内瘘穿刺，在患者出现病情变化时便于其他护士根据图示进行穿刺。医护人员借助超声波成像为患者建立动静脉内瘘穿刺计划图，详细标明穿刺区域、进针方向、血管深度、进针角度以及穿刺区域长度，血管通路组应建立内瘘穿刺情况的监督和反馈，及时发现和纠正一些穿刺问题，如不按绳梯计划穿刺、反复穿刺失败、疑难穿刺情况、血流量不足等。患者AVF出现临床病情变化和内瘘手术修复后及时更新，在患者住院后便于任何穿刺人员查阅。
血液透析中心对血管通路组的管理，应该由经验丰富的医生和护士组建，职责之一是进行自体内瘘的功能监测，做好内瘘患者体格检查方案：包括视诊、触诊、听诊、搏动增强实验、举臂实验等，以排除静脉狭窄、动脉狭窄、血栓形成、动脉瘤形成、感染和缺血等。若体检检查发现异常，则需要进行进一步的诊断检查，及早发现内瘘狭窄尽早处理问题。在日常透析治疗过程中，建议对内瘘透析血流量、动脉压、静脉压等进行监测，动脉压作为内瘘流出段问题具有一定的意义，静脉压则是可以反应血流回心端的问题。若发现持续多次透析中压力异常的情况，经调针或更换穿刺部位不可解决时，则需要进一步检查明确诊断，及时筛查是否存在狭窄和血栓形成问题。美国国家肾脏基金会血管通路指南明确指出，内瘘血管狭窄病变极大程度预示有血栓形成的风险。而Asif等研究显示，90%AVF体格检查结果异常的患者影像学检查结果显示有明显异常，体格检查对监测功能异常的动静脉内瘘准确性较高。同时，对于临床显示潜在内瘘血管狭窄的患者，推荐早期进行手术，以降低血栓形成的风险。发现患者内瘘血栓形成后临床医生应进一步评估患者内瘘血管侧支及深静脉是否也存在狭窄。
自体动静脉内瘘成形术4周后，评估内瘘成熟即可进行首次穿刺，而目前临床要求内瘘成熟2～3个月进行首次穿刺，穿刺方法首选绳梯穿刺，其次才是扣眼穿刺，穿刺时采取湿针穿刺方法。内瘘启用初期推荐使用单针透析、低透析血液流量和小针（17G）可防止对初期使用的动静脉瘘的损伤。另外，每次穿刺之前评估穿刺处周围皮肤，评估内瘘功能，还需要强调的是穿刺时操作者需要佩戴口罩及清洁手套，是否穿无菌衣及佩戴面屏视临床情况而定。当然在血透临床工作中，患者内瘘血管长度的限制、患者害怕疼痛不允许更换穿刺部位等都会影响AVF的穿刺方法及部位。如果自体内瘘出现血肿，应及时评估其部位、通路和邻近肢体，测量肿胀，评估血肿近端和远端通路中是否存在血流循环。内瘘穿刺出现血肿及浸润的处理方法，避免因穿刺失败造成AVF血栓形成。浸润的处理：任何大小的浸润冰敷至少10min，避免使血泵速度最大化。如果浸润范围中等，应拔出针，手动按压浸润部位。如果浸润明显较大，除上述外，还需要决定当天是否需要透析，如果需要透析，应在浸润损伤近心端部位穿刺；如果无法穿刺，手动按压和冰敷30min，不得在损伤区域重新尝试穿刺。需要注意的是，循证证据表明，按压时间过长或力度过大可能会导致血栓形成，拔针后止血时间延长也是血栓形成的临床表现。临床工作者需要掌握规范的拔针按压手法，告知患者合适的按压时间，若发现止血时间延长要及时告知医护人员。临床中推荐定期使用远红外线治疗改善内瘘情况。血液透析中心医护人员应该定期为患者进行内瘘知识的健康教育，指导患者自我监测，出现内瘘功能异常可及时发现并进行相应处理。必须掌握急性血栓的临床表现——人人会判断
内瘘血栓形成较容易被患者本人发现，多表现为局部的震颤和杂音减弱或消失，透析时流量不足或无法透析，个别情况下患者可自觉血栓处疼痛。
1）用耳朵去听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血流冲击音或声音减弱。
2）用手去触摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力的震颤或震颤减弱。
3）自我不良感觉：低血压症状，内瘘疼痛持续不缓解，止血困难，低血糖发生等。如①患者有呕吐、腹泻等情况时，可能导致低血容量，容易导致内瘘血栓形成。②糖尿病肾病患者进入透析后，部分人对胰岛素的敏感性增高，如果继续使用原有剂量胰岛素，可能导致低血糖发生，导致内瘘血栓形成。
及时识别、及早求救和处理——强调黄金时间
对于内瘘急性血栓，具体临床表现如上，但最突出的两点表现——疼痛、震颤弱、低血压。动静脉内瘘血栓形成是血液透析患者内瘘失功的主要原因，尿激酶内瘘溶栓治疗是一种微创、安全、有效的方法，使进一步球囊扩张成为可能，并减少临时血液透析插管及手术重建及其相关并发症，是内瘘血栓形成的首选方法。
血液透析低血压是形成内瘘血栓的独立影响因素。经常发生透析低血压的患者应避免透析间期进食，因为患者外周血管阻力通常在进食后20～120 min左右下降。护士应掌握透析低血压的处理流程，避免因透析低血压造成患者AVF血流动力学变化而导致血栓形成。参考资料：
1.血透室古戎，冬季透析肾友护瘘小常识，谨防急性血栓！2022-12-22
2.血液透析那些事儿，血净打工人 | 自体动静脉内瘘血栓预防最佳证据总结！很重要！2023-02-20
3.血透室古戎，王玉柱教授 ：动静脉内瘘血栓治疗临床实践建议！值得收藏！
4.中华护理杂志，申鹏，李宏等，血液透析患者自体动静脉内瘘血栓预防的最佳证据总结，2022-7-1
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