作者：陈敦金，陈艳红，黄振宇,广州医科大学附属第三医院；广东省产科重大疾病重点实验室；清华大学北京清华长庚医院

前置胎盘（placenta previa）是指孕28周后胎盘下缘毗邻或者覆盖子宫颈内口，其表现为妊娠晚期甚至临产的无痛性阴道流血，是导致妊娠出血、孕产妇死亡、早产的主要原因之一，严重影响母儿结局［1］。近年来，随着现代剖宫产率的上升，前置胎盘的发生率也呈逐年上升的趋势［2］。前置胎盘发病率国内报道为0.24%~1.57%，国外报道为0.3%~0.5%［3］。剖宫产手术被认为是处理前置胎盘的主要方式［1］，虽然前置胎盘患者剖宫产均为破开子宫、娩出胎儿，但是由于每例前置胎盘孕产妇手术难度往往由多种因素决定。因此，每例前置胎盘病例手术都是独特的，剖宫产手术中更应该个体化设计已经达成共识，以确保手术的安全性和有效性，最大程度地保障母儿安全。

1  前置胎盘概述

前置胎盘发生的高危因素包括既往流产史、剖宫产病史、肌瘤剔除史、宫腔操作史、高龄、多产、多胎妊娠、吸烟、摄入可卡因和辅助生殖技术（IVF）等［4］。既往将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘4种类型。近年来，随着影像技术的发展，尤其是经阴道超声在临床上的广泛应用，对分娩前前置胎盘位置、是否合并血管前置（VP），以及胎盘植入性疾病（PAS）等胎盘相关性疾病可得到十分清晰的诊断。目前，前置胎盘主要分型为：前置胎盘（胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口）以及低置胎盘（胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距子宫颈内口的距离＜20 mm）2种类型［1］，此分类更加有助于临床管理。而磁共振成像（MRI）在评估后壁前置胎盘伴PAS（如粘连、植入、穿透）方面优势显著［5］。因此，必要时可以两者相结合进行手术前个体化的手术方案设计。

2  前置胎盘手术中强调个体化的必要性

前置胎盘手术是产科最具挑战性的手术之一。随着对前置胎盘病因研究不断深入、分娩前的准确诊断，以及对结局预测可靠性不断提高，前置胎盘手术已从传统的单一模式（简单剖宫产手术）逐渐向个体化（是否合并血管前置、PAS、以及是否合并其他妊娠期并发症，或者具有合并症）等综合考虑，这种转变是在通过全面评估患者具体情况基础上，为每例患者“量身定制”最佳手术方案（时机、手术方式等），从而达到提高手术成功率并改善母儿结局的目的［6-7］。有研究表明，采用个体化手术策略能够显著减少术中术后的出血量、缩短手术时间，并降低产后并发症的发生率及新生儿窒息率。因此，前置胎盘手术个体化定制不仅有助于提升临床诊疗水平，改善母儿结局，而且还能优化医疗资源配置。

3  前置胎盘手术个体化的关注点

Meta分析发现，未合并前置胎盘的PAS发生率为0.07% ［四分位间距（IQR） 0.05%~0.16%］，而前置胎盘患者发生PAS平均发生率为11.10% （IQR 7.65%~17.35%）。有关3型VP与前置胎盘的研究中，约83%的VP患者合并有前置胎盘等PAS部位异常［8］。因此，前置胎盘剖宫产是一种复杂性剖宫产、需要个体化手术设计，手术的核心始于全面的术前评估，这是制定后续一切策略的基础。需要综合考虑前置胎盘患者的胎盘主体位置、是否瘢痕子宫、是否植入、子宫颈长度、产前出血、术中出血量、患者生育意愿以及自身身体状况等因素，选择最适合的分娩孕周、手术入路、止血方式及麻醉方法。

3.1    依据胎盘主体位置选择子宫切口等综合性考虑是降低并发症发生率的关键    依据的胎盘主体位置、患者是否有合并症、并发症，是制定前置胎盘患者体化手术方案的重要依据之一，其不同位置（如胎盘主体位于前壁、后壁、侧壁）对手术方案及切口选择具有显著影响。一项回顾性分析26例前置胎盘孕产妇手术方式的研究发现，经胎盘“打洞”手术分娩平均失血量为1175.0（787.5~1712.5）mL，与对照组失血量775.0 （700.0~187.5）mL相比，手术过程中增加失血量约1000mL；并增加孕产妇入住重症监护病房（ICU）的发生率，值得产科医师的重视［9］。为进一步减少前置胎盘孕产妇手术过程失血量，改善其临床结局，临床实践中需根据具体胎盘附着范围及胎位来设计切口，多采用避开胎盘主体部分子宫体部切口，以尽量避开胎盘减少术中出血量［10］。相比之下，前置胎盘主体位于子宫后壁的患者，因其胎盘位置向子宫前壁延伸不多，采用子宫下段横切口则不易损伤到胎盘。而胎盘主体位于侧壁且呈不对称性，可行子宫下段至体部的L型或反L型切口等［1］。前置胎盘术中子宫切口位置尽量避开胎盘，必要时在进入腹腔后，再次借助超声检查来确定胎盘位置，以准确避开胎盘，减少术中出血量。因此，胎盘主体位置对制定个体化的手术方案具有重要的参考价值。

3.2  前置胎盘伴PAS孕产妇剖宫产紧急子宫切除率高        前置胎盘伴PAS且病情稳定的孕产妇，择期剖宫产能够显著降低术中出血量和术后并发症的发生率；而合并PAS或其他高危因素的孕产妇，则需结合病情选择门诊、住院期间1次或者多次多学科团队诊疗（MDT）［10-12］，如邀请麻醉科、妇科、输血科、新生儿科、泌尿外科、影像科等科室术前共同讨论，旨在制定更为周全的麻醉方式以及手术计划，包括充分的术前准备，如联系输血科准备充足的血液制品、安排好台上台下的手术人员等。术中用加温毯、泌尿外科行双侧输尿管支架置入、腹主动脉球囊阻断、循环监测、输血加温加压、加强术中术后容量监测及护理等多个环节。即时行MDT，对前置胎盘合并穿透性PAS患者，其并发症也明显升高。一项纳入了7001例PAS孕妇的系统评价发现，PAS孕妇围产期子宫切除率为52.2%［95%置信区间（CI） 38.3~66.4］，剖宫产术中输血率为46.9%（95%CI 34.0~59.9）。虽然保留子宫与保障母体安全在一定程度上并不相互矛盾，但对前置胎盘伴PAS的患者，产科同道们与患者沟通时，需要注意母亲安全，还是保留子宫［7］。对前置胎盘合并穿透性PAS，避开胎盘切开子宫、娩出胎儿，经子宫后壁打开子宫浆膜层，手指在浆膜层内绕行至子宫下段与膀胱间隙并分离，快速下推膀胱，然后行子宫修补，或者子宫切除，可以明显减少手术过程中的失血量。由于不涉及血管内操作且此方法不仅经济、易培训、而且安全，是一种针对前置胎盘合并不同类型PAS孕产妇的手术方式［13］。

3.3    前置胎盘孕产妇手术时机、手术前后出血预防需要个体化  前置胎盘孕产妇的术前需结合是否为瘢痕子宫、产前出血、PAS以及子宫颈长度来预测术中出血量，这种出血风险预测在前置胎盘孕产妇的手术制定中扮演着十分重要的角色，直接影响其手术时机、术前准备、术中止血方式，以及是否采用子宫动脉栓塞和子宫切除等方案的决策。

前置胎盘患者非瘢痕子宫，不伴产前出血和PAS，子宫颈长度在正常范围内，这种情况提示术中出血风险低，推荐36~38孕周择期终止妊娠，以改善新生儿预后，减少新生儿出生后并发症的发生率［1，14］；术前常规备血液制品，术中如有出血采用双侧子宫动脉上行支结扎术和子宫局部缝扎，则可有效控制术中出血量，减少术后并发症的发生率［15］。

前置胎盘为瘢痕子宫，伴有产前多次出血和（或）PAS，子宫颈长度低于正常范围，这种情况提示术中出血风险高，可考虑34~37孕周择期终止妊娠［1，15］。术前需做好充分准备，如通过影像学检查明确胎盘与瘢痕的关系，植入的深度，联系输血科准备充足的血液制品，安排好参与手术的台上台下人员，确保术中出血量多时，有充足人员配置。术中出血多时下推膀胱后用止血带捆扎子宫颈内口上方、子宫动脉结扎、子宫局部缝扎或宫腔填塞等止血方法，而对于严重出血者，则可能需要腹主动脉球囊阻断、子宫动脉栓塞甚至全子宫切除等更为积极的干预措施［16-17］。详细周全的手术方案，能最大程度地降低手术风险，是确保手术成功及改善母儿结局的关键所在。因此，出血风险预测也是前置胎盘手术中个体化的参考要素。

3.4    根据孕产妇情况、当地医疗资源采用个体化止血技术     产后出血止血措施包括药物、减少子宫血流、切除子宫等处置措施。前置胎盘产妇在胎儿娩出后，剥离胎盘时常在短时间内大出血，为有效控制出血，国内外学者提出多种止血技术如B-Lynch缝合术、补丁缝合、子宫动脉上行支结扎、宫腔填纱或球囊、腹主动脉球囊阻断、动脉栓塞等。但前置胎盘产妇也存在个体差异，具体该怎样选择止血方式，需要结合当地医疗资源、保障母儿安全为原则。非瘢痕子宫初产妇的前置胎盘剥离面少许持续渗血，可选择双侧子宫动脉上行支结扎、局部8字缝合或补丁缝合，如果胎盘剥离面出血稍多，则考虑宫腔球囊填塞。瘢痕子宫的前置胎盘，胎盘主体位于子宫后壁，胎盘剥离面出血多可选择子宫下段防波堤样缝合术止血，也可在子宫后壁下段局部8字缝合或补丁缝合［15］；胎盘主体在子宫前壁，因子宫下段壁薄则可选常规8字缝合、编织状缝合、环行蝶式缝合或螺旋式缩窄缝合成形术［18-19］。前置胎盘伴PAS者，子宫切开前，或者胎儿娩出后，经子宫后路分离子宫浆膜层，尽快下推膀胱至子宫颈内口水平处，然后行双侧子宫动脉阻断，最后沿着胎盘边缘逐步剥离植入部位，对剥离面出血灶进行精准缝合止血，必要时采用子宫局部楔形切除，同时也可联合子宫动脉上行支结扎、宫腔填纱或球囊、腹主动脉球囊阻断、动脉栓塞等止血技术，可以达到满意的止血效果［20］。

3.5 手术方式选择需要结合孕产妇生育要求及自身状况       孕产妇生育要求在前置胎盘手术决策中具有重要意义。对于有生育需求的产妇，应尽量选择保留子宫的手术方式，如改良剖宫产以及改良“Triple-P”手术［21］，这些方法现已被证实能有效减少术中出血量，并降低子宫切除率，但因其技术难度较大，制定该手术方案时需充分考虑手术团队技术问题，必要时可进行区域医疗合作。而对于无生育需求或PAS严重的患者，子宫切除术可能是更为安全的选择，切除子宫能有效避免术后出血和其他严重术后并发症的发生。因此，在制定手术方案时，必须充分考虑孕产妇的生育意愿并结合实际情况进行个体化决策。

此外，孕产妇合并贫血、高血压、糖尿病、肝功能异常、血小板减少、凝血功能异常等自身因素在前置胎盘手术个体化中同样不可忽视，这些因素直接影响手术方式的选择与风险评估。有研究发现，孕产妇合并高血压或糖尿病的孕妇在手术中面临更高的出血及感染风险。因此，需在术前进行充分的疾病控制及MDT管理［22-25］。孕产妇存在肝功能异常、血小板减少、凝血功能障碍者，在术前要注意纠正，术中可积极输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等血液制品，必要时使用抗纤溶药物，若经过上述积极处理后，出血仍无法有效控制，应果断行全子宫切除术，以挽救产妇生命。

4 结语

前置胎盘剖宫产手术是一种复杂性剖宫产手术，具有较高的风险，个体化处理是提高手术安全性和有效性的关键。通过详细的术前评估、选择合适的手术时机、充分的术前准备、精细的术中操作和容量管理以及术后严密的监护，可以最大程度地实现个体化管理，有效降低手术并发症，保障母儿安全。一个成功的前置胎盘个体化方案，是现代精准医疗在产科危重症领域的集中体现，也是衡量一个产科中心综合救治水平的核心标志。医护人员应不断提高诊疗水平，为患者提供优质医疗服务。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 陈敦金，陈艳红：论文写作；黄振宇：论文修改

来源:《中国实用妇科与产科杂志》2026年1月 第42卷 第1期

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