来源：中国循环杂志

慢性肾脏病的药物管理

在慢性肾脏病的药物治疗方面，有强烈证据支持的建议包括：

（1）对于未接受透析的慢性肾脏病患者（包括基线有或无心血管疾病/糖尿病、年龄<55岁或≥55岁的患者），建议使用他汀，以降低主要不良心血管事件和死亡风险（新增建议，图1）。

工作组指出，目前关于他汀最有效的剂量或类型的证据有限，而且尚不清楚其对慢性肾脏病患者的益处是否依赖于血清胆固醇的降低，因此无法就他汀治疗强度提出具体建议，但对于未透析的慢性肾脏病患者，无论其基线胆固醇水平如何，均推荐使用他汀。Meta分析表明，随着估算肾小球滤过率（eGFR）下降，慢性肾脏病患者从他汀治疗中的获益减少，且随机对照试验未显示他汀对透析患者有益。

图1 非透析慢性肾脏病患者的药物管理流程

（2）对于有高血压和白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值>30 mg/g）的慢性肾脏病患者，建议使用ACEI或ARB，以延缓慢性肾脏病进展。

（3）对于有2型糖尿病、白蛋白尿或心力衰竭的慢性肾脏病患者，建议在应用最大耐受剂量ACEI或ARB的基础上，加用SGLT2i，以降低主要不良心血管事件、心力衰竭、慢性肾脏病进展和死亡风险，且应持续使用SGLT2i直至开始透析。

（4）对于有2型糖尿病和白蛋白尿的慢性肾脏病患者，建议在使用ACEI或ARB的基础上，加用GLP-1 RA，以延缓慢性肾脏病进展以及减少主要不良心血管事件和全因死亡。

值得注意的是，工作组指出，目前缺乏对比SGLT2i与GLP-1 RA疗效的研究，在与ACEI或ARB联用时，倾向于优先考虑SGLT2i而非GLP-1 RA。

（5）对于有常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）的患者，建议转诊至肾脏专科，以评估是否适合使用托伐普坦。

其他证据较弱的建议如下：

（1）对于正在使用ACEI或ARB的晚期慢性肾脏病患者（eGFR<30 ml/min/1.73 m2），建议继续治疗，除非存在药物不耐受或其他不良事件。

专家指出，尽管在建议使用ACEI或ARB的晚期慢性肾脏病患者中，高血压和白蛋白尿的发生率很高，但当eGFR<30 ml/min/1.73 m2时，停药的情况仍然很常见。ACEI和ARB具有明确的肾脏保护作用，这些药物在延缓慢性肾脏病进展方面的益处超过了其潜在的高钾血症风险和频繁随访的负担。

（2）对于eGFR<60 ml/min/1.73 m²的患者，建议强化降压，以降低死亡和主要不良心血管事件风险。

（3）对于接受ACEI或ARB治疗血压仍未控制的高血压伴慢性肾脏病患者，建议加用噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂来降低血压。

（4）对于合并心力衰竭的慢性肾脏病患者，建议使用沙库巴曲缬沙坦作为单用ACEI或ARB的替代方案。

（5）对于有2型糖尿病、白蛋白尿>30 mg/g、eGFR≥25 ml/min/1.73 m²以及血钾≤4.8 mmol/L（符合以上全部条件）的慢性肾脏病患者，建议在使用最大耐受剂量ACEI或ARB的基础上，加用nsMRA（如非奈利酮），以减少主要不良心血管事件以及延缓慢性肾脏病进展。

（6）在慢性肾脏病患者中管理持续存在、非危及生命的高钾血症时，建议使用钾结合剂。

慢性肾脏病筛查

指南建议，对具有以下≥1个危险因素的患者进行慢性肾脏病筛查（尿白蛋白/肌酐比值和eGFR）：年龄超过60岁、糖尿病、高血压、心血管疾病（包括心力衰竭）。

工作组指出，这与美国心脏协会（AHA）关于心血管-肾脏-代谢健康的建议一致，即对于2期或以上的心血管-肾脏-代谢综合征患者，建议每年进行尿白蛋白/肌酐比值测量并评估eGFR。

慢性肾脏病进展预测

在预测慢性肾脏病进展方面，指南强烈建议使用eGFR和尿白蛋白/肌酐比值，因为这两项指标都是慢性肾脏病进展和心血管结局的独立预测因子。

此外，指南还建议：对于eGFR<60 ml/min/1.73 m²的患者，建议使用包含肌酐和胱抑素C的联合公式来预测风险；在管理3~5期慢性肾脏病时，建议使用经过验证的终末期肾病风险预测模型（例如KFRE）。

总体管理策略

（1）在慢性肾脏病的患者教育方面，目前没有足够的证据推荐或反对任何特定的健康教育计划或传授方式。

（2）建议为慢性肾脏病患者提供跨学科的医疗服务（包括营养师、药剂师、社会工作者、临床医生、护士和姑息治疗团队）。

（3）对于需要长期保留静脉通路且肾脏替代治疗风险较高的患者，建议避免使用PICC导管，以尽量保障未来成功建立透析血管通路，同时应考虑患者的价值观和偏好。

（4）建议采用共同决策的方式来决定是否进行肾脏替代治疗或保守治疗。

（5）对于有多重共病/功能状态低下的患者，建议转诊至肾脏专科，以便有足够的时间根据患者的价值观和偏好，为肾衰竭患者的保守治疗或透析做好全面的准备。

（6）对于有多重共病/功能状态低下且接近需要透析的患者，目前尚无充足的证据来建议或反对通过透析来改善生活质量。

对比剂相关急性肾损伤的管理

对于对比剂相关急性肾损伤，指南提出了两条有强烈证据支持的建议：

（1）对于接受碘对比剂影像学检查、碘对比剂相关急性肾损伤风险较高的慢性肾脏病患者，建议静脉注射等渗晶体液进行扩容。

（2）不建议使用N-乙酰半胱氨酸来预防碘对比剂相关急性肾损伤。

来源：2025 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline for the Primary Care Management of Chronic Kidney Disease. Annals of Internal Medicine, 30 December 2025