在乳腺疾病中，导管原位癌（DCIS）是一种常见的癌前病变或早期癌变状态，它就像乳腺组织里的“潜伏者”——虽然癌细胞尚未突破导管壁侵犯周围组织，但若术后管理不当，可能进展为浸润性 乳腺癌，威胁患者生命。对于接受了初始治疗的DCIS患者而言，后续如何科学管理、降低复发风险、保障长期生存，是大家最为关心的问题。

本文将结合乳腺癌NCCN指南2026 v1，用通俗的语言为大家解读DCIS术后管理的核心要点，包括内分泌治疗、不同药物的疗效与安全性，以及长期随访的核心要求。

要理解术后管理的重要性，首先要明确DCIS在乳腺增生性异常谱系中的位置。简单来说，乳腺增生性异常就像一个“疾病梯度”，从轻微的不典型增生，到风险更高的导管原位癌，再到严重的浸润性导管癌。DCIS恰好处于中间位置，一边是相对良性的不典型导管增生（ADH），另一边是会扩散转移的浸润性导管癌。这就意味着，DCIS是乳腺疾病进展的“关键节点”——通过科学的术后管理，能有效切断其向浸润性癌发展的路径，显著提升患者的长期生存率。

临床数据显示，即使接受了初始治疗（如保乳手术、全乳切除等），DCIS患者仍存在一定的复发风险，且部分复发可能表现为浸润性癌，后续治疗难度更大、预后更差。因此，术后管理的核心目标有两个：一是降低同侧乳房肿瘤复发的风险，二是减少对侧乳房发生新肿瘤的可能，同时兼顾治疗的安全性，提升患者的生活质量。而内分泌治疗，正是实现这一目标的核心手段之一。

在DCIS术后内分泌治疗中，他莫昔芬是应用最广泛、研究最充分的药物之一。它属于选择性雌激素受体调节剂，通过阻断雌激素对乳腺癌细胞的刺激，抑制肿瘤细胞的生长，从而降低复发风险。下文将结合权威研究数据，详细解读他莫昔芬的疗效、适用场景和用药规范。

1. 疗效支撑证据：从ADH到DCIS

他莫昔芬的疗效，最早是从对不典型导管增生（ADH）患者的研究中得到证实。美国国家外科辅助乳腺和肠道项目（NSABP）开展的乳腺癌预防试验发现，接受他莫昔芬治疗的ADH患者，浸润性乳腺癌的发生率降低了75%。这一数据让医学研究者意识到，他莫昔芬可能对整个乳腺增生异常谱系都有保护作用，这一观点在随后的研究得到证实——他莫昔芬能显著降低乳腺增生异常患者发展为浸润性乳腺疾病的风险。

对于DCIS患者，最具说服力的研究是NSABP B-24试验。该试验将接受保乳手术+放疗的DCIS患者随机分为两组，一组服用他莫昔芬，另一组服用安慰剂（无效对照药），中位随访长达13.6年。结果显示，服用他莫昔芬的患者，同侧乳房肿瘤复发风险绝对降低了3.4%（风险比HR=0.30，95%置信区间0.21-0.42，P<0.001），对侧乳房发生新肿瘤的风险绝对降低了3.2%（HR=0.68，95%置信区间0.48-0.95，P=0.023）。

具体而言，服用他莫昔芬的患者10年内同侧乳房浸润性癌的累积发生率仅为4.6%，非浸润性复发（即再次出现DCIS）为5.6%；而服用安慰剂的患者，这两个数据分别高达7.3%和7.2%。而对侧乳房接受安慰剂治疗组10年内浸润性和非浸润性癌的累积发生率为6.9%，而他莫昔芬组仅为4.7%。需要注意的是，两组患者的总生存率（OS）没有显著差异，这也说明他莫昔芬的核心作用是“防复发”，而非直接提升已复发患者的生存率，进一步凸显了术后早期使用的重要性。

另外，对NSABP B-24试验患者的雌激素受体（ER）表达情况进行回顾性分析发现：雌激素受体表达水平越高的DCIS患者，服用他莫昔芬后的获益越明显——无论是同侧还是对侧乳房肿瘤的风险降低效果都更好。提示雌激素受体阳性的DCIS患者，是他莫昔芬治疗的“优势人群”。

2. 放疗与否，影响他莫昔芬的效果吗？

有些患者可能会问：“我做了保乳手术但没做放疗，服用他莫昔芬还有用吗？”一项三期临床试验给出了明确答案。该试验将接受过DCIS切除术的患者，随机分为“全乳放疗组/不放疗组”和“他莫昔芬组/不服用他莫昔芬组”，进行独立分组研究，中位随访时间12.7年。

结果显示：整体而言，服用他莫昔芬能使所有新的乳腺事件（包括复发和对侧新肿瘤）风险降低29%（HR=0.71，95%置信区间0.58-0.88，P=0.002）。但进一步分析发现效果存在很大差异——在未接受放疗的患者中，他莫昔芬能显著降低同侧（HR=0.77，95%置信区间0.59-0.98）和对侧（HR=0.27，95%置信区间0.12-0.59）乳房事件风险；而在接受放疗的患者中，他莫昔芬对同侧和对侧乳房事件的风险降低效果不明显（同侧HR=0.93，P=0.80；对侧HR=0.99，P=1.0）。

表明放疗本身已经能有效降低DCIS术后的局部复发风险，此时他莫昔芬的“叠加保护作用”有限；而对于未接受放疗的患者，他莫昔芬就能发挥重要的风险防控作用。这也为临床治疗方案的制定提供了重要依据——医生会根据患者是否接受放疗，来评估他莫昔芬的使用价值。

3. 剂量与疗程，低剂量方案可行吗？

目前，他莫昔芬的标准治疗方案是“20毫克/天，连续服用5年”。但有些患者可能会担心药物的副作用，能否使用更低剂量的方案呢？TAM-01三期临床试验对此进行了探索。该试验纳入了501名乳腺上皮内瘤变患者（包括DCIS、小叶原位癌LCIS和ADH），比较了“低剂量他莫昔芬（5毫克/天，服用3年）”与安慰剂的疗效和安全性。

中位随访5.1年的结果显示，低剂量他莫昔芬组的上皮内瘤变或浸润性乳腺癌复发率为5.7%，而安慰剂组为11.9%，风险降低了52%（HR=0.48，95%置信区间0.25-0.89）。结果与标准高剂量他莫昔芬的试验结果基本一致。更重要的是，低剂量他莫昔芬组的严重不良反应发生率，比安慰剂组更低。

这一研究为无法耐受标准剂量他莫昔芬的患者提供了新选择——如果服用20毫克/天的他莫昔芬后，出现严重的恶心、呕吐、潮热等副作用，低剂量（5毫克/天，3年）方案可以作为替代选项。但需要强调的是，由于该方案长期疗效的全面验证仍需更多数据支持，因此低剂量方案仅适用于“标准剂量不耐受”的情况，而不能主动替代标准方案。

阿那曲唑也是DCIS术后内分泌治疗的重要药物，尤其适用于绝经后患者。该药属于芳香化酶抑制剂，系通过抑制体内雌激素的合成，从源头减少雌激素对乳腺癌细胞的刺激，作用机制与他莫昔芬不同，副作用谱也有差异。现结合两项重要研究，对那曲唑的疗效、适用人群和安全性进行解读。

1. 疗效对比：阿那曲唑不劣于他莫昔芬，部分人群更获益

IBIS-II试验是一项大型随机双盲安慰剂对照试验，纳入了雌激素受体阳性和/或孕激素受体（PR）阳性的DCIS患者，这些患者均接受了广泛局部切除（可联合或不联合放疗），随机分为阿那曲唑组（1471人）和他莫昔芬组（1509人）。中位随访7.2年的结果显示，阿那曲唑的疗效不劣于他莫昔芬——阿那曲唑组的复发事件数为67例，他莫昔芬组为77例（HR=0.89，95%置信区间0.64-1.23）；两组的死亡率也无显著差异，阿那曲唑组33例死亡，他莫昔芬组36例（HR=0.93，95%置信区间0.58-1.50，P=0.78）。

NSABP B-35试验专门针对绝经后、激素受体阳性的DCIS患者（均接受保乳手术+放疗），将3104名患者随机分为他莫昔芬组和阿那曲唑组，疗程均为5年，且按年龄分为<60岁和≥60岁两个亚组，主要观察“无乳腺癌间隔期”（即从治疗开始到出现乳腺癌复发或新肿瘤的时间）。结果显示，阿那曲唑组的无乳腺癌间隔期事件发生率显著低于他莫昔芬组（HR=0.73，95%置信区间0.56-0.96，P=0.0234），且这种差异在随访5年后才逐渐显现。具体来看，他莫昔芬组10年无乳腺癌间隔期的患者比例为89.1%，而阿那曲唑组高达93.1%。

更值得关注的是，NSABP B-35试验发现，年龄<60岁的年轻绝经后患者，服用阿那曲唑后的无乳腺癌间隔期改善更明显，这提示这类人群可能是阿那曲唑的“优势获益人群”。综合两项研究结果可以得出：对于绝经后激素受体阳性的DCIS患者，阿那曲唑作为术后辅助治疗，疗效至少与他莫昔芬相当，部分年轻绝经后患者可能获益更多。

2. 安全性差异：副作用“各有侧重”，需个体化选择

IBIS-II试验和NSABP B-35试验均显示，阿那曲唑和他莫昔芬的总体不良反应发生率相近（IBIS-II中阿那曲唑组91%，他莫昔芬组93%），但副作用的类型差异显著，这一结果为医生选择药物提供了重要依据。

阿那曲唑的常见副作用主要集中在骨骼和代谢方面，如骨折风险增加、肌肉骨骼疼痛、高胆固醇血症，以及中风发生率略高；而他莫昔芬的副作用则更多与激素相关，如肌肉痉挛、妇科相关问题（包括妇科肿瘤风险增加、月经紊乱等）、血管舒缩症状（如潮热、盗汗），以及深静脉血栓风险更高。

副作用差异的核心原因在于其作用机制的不同：阿那曲唑抑制全身雌激素合成，可能影响骨骼代谢（雌激素对骨骼有保护作用）；而他莫昔芬对不同组织的雌激素受体作用不同，在乳腺组织阻断雌激素，在子宫等妇科组织可能轻微激动雌激素，从而增加妇科相关风险。因此，医生在选择药物时，会综合考虑患者的年龄、是否有骨质疏松病史、心血管疾病风险、妇科疾病史等因素，实现个体化治疗。

除了规范的内分泌治疗，长期随访也是DCIS术后管理的核心环节。随访的主要目的在于，其一早期发现疾病复发（无论是DCIS复发还是浸润性癌），其二评估和管理治疗相关的并发症（如他莫昔芬引起的血栓、阿那曲唑引起的骨质疏松等）。

首先要明确的是，DCIS复发有明显的“特点”：多数复发发生在保乳手术后的同侧乳房，且复发部位多与原病灶位置相近；在所有局部复发中，约一半是浸润性癌，另一半是纯DCIS。因此，随访时的检查重点应围绕同侧乳房展开，同时兼顾对侧乳房。

结合临床实践，DCIS术后随访的核心规范如下：

1. 病史询问与体格检查：术后5年内，每6-12个月进行一次；5年后，每年进行一次。医生会通过询问患者的身体感受（如乳房疼痛、肿块、异常分泌物等），以及进行乳房触诊、腋窝淋巴结检查等，初步判断是否存在复发迹象。

2. 影像学检查：每年进行一次诊断性乳腺X线检查（ mammography）。对于接受保乳手术+放疗的患者，第一次随访乳腺X线检查应在放疗结束后6-12个月进行——这是因为放疗后乳腺组织会出现一定的炎症反应，需要等待炎症消退后再进行检查，评估才能更准确。

3. 内分泌治疗患者的特殊随访：对于服用他莫昔芬、阿那曲唑等内分泌药物的患者，除了常规随访，还需要根据药物副作用特点进行针对性监测。例如，服用他莫昔芬的患者，需定期检查妇科情况（如子宫B超）、监测凝血功能；服用阿那曲唑的患者，需定期检查骨密度、血脂水平等。具体监测方案需遵循医生的指导。

美国国家综合癌症网络（NCCN）是全球权威的癌症诊疗指南制定机构，其发布的DCIS管理指南，为临床实践提供了明确的依据。结合前文的研究结论，NCCN对DCIS术后管理的核心推荐可以总结为以下几点：

1. 内分泌治疗的适用人群与药物选择：对于雌激素受体阳性的DCIS患者，若接受了保乳手术，可考虑使用内分泌治疗降低复发风险：

—— 绝经前和绝经后患者，均可用他莫昔芬；

—— 绝经后患者，尤其是年龄<60岁或有血栓风险（如既往有深静脉血栓病史、长期卧床等）的患者，可选择芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑）；

—— 对于雌激素受体阴性的DCIS患者，目前尚无证据表明内分泌治疗有效，不推荐常规使用。

2. 内分泌治疗的剂量选择：标准方案为他莫昔芬20毫克/天，服用5年；仅当患者无法耐受标准剂量时，可考虑低剂量他莫昔芬（5毫克/天，服用3年）。

3. 内分泌治疗的推荐级别：接受保乳手术+放疗的患者，使用内分泌治疗降低同侧乳腺癌复发风险的推荐级别为1类（即证据充分、专家共识度高）；仅接受切除术未做放疗的患者，推荐级别为2A类（证据较充分，专家共识度较高）。

4. 随访规范：严格遵循“5年内每6-12个月一次病史+体格检查，5年后每年一次”的频率；每年一次乳腺X线检查；保乳+放疗患者首次乳腺X线检查在放疗后6-12个月进行。

对于接受初始治疗的DCIS患者而言，术后管理并非“可有可无”，而是决定长期生存质量的关键环节。从治疗角度看，内分泌治疗是降低复发风险的核心手段——他莫昔芬适用于多数雌激素受体阳性患者，标准剂量和疗程是保障疗效的基础，低剂量方案可作为不耐受患者的替代；阿那曲唑为绝经后患者提供了新选择，尤其适合年轻绝经后人群，且副作用谱与他莫昔芬互补，便于个体化选择。从随访角度看，规范的定期检查能早期发现复发迹象，为及时干预争取时间，同时也能有效管理治疗相关的并发症。

需要强调的是，DCIS术后管理是一个“个体化过程”，没有“一刀切”的方案。患者在术后应及时与主治医生沟通，根据自身的年龄、激素受体状态、是否绝经、是否接受放疗、身体基础疾病等情况，制定适合自己的内分泌治疗和随访方案。同时，患者也无需过度焦虑——只要遵循指南规范、积极配合管理，DCIS的复发风险能得到有效控制，多数患者可获得长期良好的预后。

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