作者：罗欢，李志勇，余晶等，华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉大学中南医院
外伤性文身是一类常见的外源性色素沉着类疾病，由外源性机械伤害如车祸外伤、爆炸伤、有色剂戳伤等导致无机盐、碳、有机化合物等持续沉积于皮肤，皮下各层次永久性的色素沉着，部分病人伴有皮肤瘢痕形成[1]。外伤性文身如发生于面部等暴露部位，可影响患者日常交际及心理健康。严重的外伤性文身可引起局部或全身皮肤病变，如：皮肤区域苔藓样变、皮炎、炎性肉芽肿、假性
临床中往往由于错过最佳清创时间或创面层次复杂，难以做到彻底清除创面的外源性异物色素颗粒，从而导致色素残留体内形成外伤性文身[3]。过去对于外伤性文身的处理手段包括：皮肤磨削、手术切除，化学剥脱、传统的连续性激光、高频电刀灼烧等治疗[4]。上述治疗方法创伤较大，疼痛明显，治疗周期和恢复期漫长，甚至可引起严重瘢痕、皮肤过敏等不良反应。研究新的光电治疗方法是临床医生迫切的需求。1981年Anderson和Parrish[5]提出选择性光热作用理论，奠定了现代皮肤科激光治疗的理论基础，近些年激光用于治疗外伤性文身也随之兴起，并且取得了良好治疗效果，目前Q开关1064nm激光已作为治疗外伤性文身的一线治疗[6]。此外点阵CO2激光、饵激光、Q开关 695nm红宝石激光、Q开关 755nm翠绿宝石激光、皮秒激光等也用于此类病损的治疗[7]。但对于外伤性文身选择何种激光治疗，何时选择多种激光的联合治疗目前尚无定论，因此本文就当前激光应用于外伤性文身进行分类综述如下。
1 外伤性文身的分类
外伤性文身的根据成因可分为爆炸型（粉粒异物高速飞溅射入正常皮肤引起各种色素沉着称之为爆炸粉粒沉着症；因爆炸大量煤粉飞溅引起的谓之煤粉沉着）、擦伤型（因车祸伤、高处坠落伤、异物颗粒随皮肤擦伤破损处进入伤口）、戳伤型（铅笔直接戳入皮肤造成）。根据异物颗粒性质可分为金属盐或矿物颗粒（黄浓土、赭石、金属等）；有机复合物颗粒（如沥青）；碳（如石墨）；以及大多以混合物形式存在的如火药、弹药等异物颗粒[8,9] 。
外伤性文身的异物颗粒直径通常较大，色素颗粒较小，临床中观察到的色素及异物颗粒可分布于皮肤各个层次，同一来源的异物颗粒及色素颗粒沉积在皮肤不同层次可呈现不同色泽，沉积较浅表的可表现为褐色或深棕色，部分呈现黑色；沉积在较深层次的可因表皮光折射而呈现出灰蓝色、蓝绿色。与此同时，异物色素颗粒的自身性质也影响其在皮肤表面呈现出的颜色。
此外，根据临床观察外伤性文身所在
2 不同类型激光治疗外伤性文身的特点
目前临床对于外伤性文身缺乏统一治疗指南[3]，我们根据现有文献对不同激光治疗外伤性文身的现状进行回顾性分析，为临床医师提供更切实有效且针对性较强的治疗策略。
2.1 Q开关激光治疗外伤性文身
在临床治疗中，Q开关激光用于外伤性文身病变治疗的常用波长包括532 nm、694 nm、755 nm、1 064 nm等，其脉宽常有毫秒级、微秒级、纳秒级。随着技术的不断发展和革新，当前临床多以纳秒级Q-开关激光治疗[10-13]。其原理是基于选择性光热作用，使用特定波长的激光作用于色素集团。目前对于激光去除外源性文身的作用机制尚不明确，可能包括以下机制：1.激光治疗的光机械作用，可将大颗粒异物瞬间击碎，碎片被周围巨噬细胞吞噬或经淋巴引流至皮下代谢，结痂脱落。2.激光治疗的光热作用，由于目前常用Q-开关激光脉宽通常是5~100 ns[14]，此作用时间远远低于外伤性文身中异物色素颗粒热弛豫时间，因此可将异物颗粒迅速加热至300℃~400℃以上[2]，使其及周围邻近细胞在吸收高热量激光刺激后瞬间气化。3.激光的光化学作用，Serpu 等[15] 发现激光作用于色素颗粒会发生一系列化学反应，从而引起异物色素颗粒颜色的变化，进而被代谢或排出。但这种变化有时是有害的，有案例报道发现光化学作用可使部分大分子色素颗粒产生有害的中间产物，如：2-甲基-5-硝基甲苯、4-硝基甲苯等有害物质不仅会引起
需要注意的是，Q-开关ND:YAG 532 nm激光因其穿透深度限制，难以去除异物颗粒或色素分布较深的文身，同时由于表皮分布的色素颗粒会竞争性吸收激光能量，容易引起治疗区域皮肤发生水泡、色沉、色脱等并发症[16]。为此，Biesman[ 17]等用透光溶剂如
Q开关694 nm激光、Q开关755 nm激光临床通常用于绿色、蓝色、黑色文身的治疗。参考Serpu等[15]所做的文身色素种类与激光吸收波长图表，可知此两波长的激光接近绿色、蓝色、黑色色素的吸收峰值。文身色素颗粒直径通常在30~300 nm，一般异物性文身颗粒的直径更大，热弛豫时间在10 ns以内[19]，而Q 开关类激光脉宽通常在5~100 ns[14]，因此此类激光在治疗大部分外伤性文身异物颗粒或色素均有较好效果。但也因其波长较短，穿透能力略显不足，在临床治疗中为取得较好治疗效果，操作者通常会提高激光治疗的能量密度，以达到较深的穿透深度，对于治疗较深的外伤性文身则需要多次治疗。以上治疗措施不仅将增加治疗后皮损处瘢痕、色沉、色脱的风险，也将增加患者治疗的痛苦和经济损失。
Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光，与其他类型波长较短的Q开关激光相比，虽远离各类异物和色素颗粒的吸收峰值，但由于其波长较长，穿透深度较深，目前已成为治疗外伤性文身的金标准[6]。外伤性文身的特点之一是异物颗粒或色素存在皮肤的位置较装饰性或美容性文身相比过于分散，在皮肤各层次分布的异物色素颗粒的含量也很不均衡。由于激光的穿透特性和皮肤各层次对激光的散射折射，造成抵达治疗靶位的激光能量丢失。因此在不清楚色素颗粒层次的情况下，选择Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光治疗，效率更高[15]。
以上总结了Q开关激光在治疗外伤性文身的相关应用和特性。由于外伤性文身的复杂性，色素颗粒的性质、分布层次、颗粒大小各不相同，单纯使用任一波长激光无法达到完全清除外伤性文身或明显减淡色素沉着的目的。有报道指出，单一Q开关激光治疗普通文身后10年回访了238例患者，完全清除仅3例[20]。一项问卷调查也显示，单纯Q开关治疗普通文身完全清除率仅38%[ 16]。可见，单一波长的Q开关激光治疗无法达到较理想的治疗效果。联合不同波长治疗外伤性文身随未有较多案例报道，但依然可基于目前对装饰性或美容性文身去除的基础认识，结合激光自身特征，在同一外伤性文身治疗中选择不同波长的联合激光治疗，效果可能优于单一波长激光治疗[14]。此外，有报道称外伤性文身中的异物颗粒或色素在激光的光化学作用下可发生颜色的转变[15]，如从较深的蓝黑色，变为浅绿色或红黄色，因此可动态选择更靠近此类色素颗粒吸收峰值的激光，不必拘泥于同一波段激光治疗。一些特殊的外伤性异物颗粒如火药，弹药等应避免Q开关激光治疗，因激光能量被此类异物颗粒吸收后，将在组织中二次爆炸形成新的损伤。[21]因此在使用Q开关激光治疗外伤性文身时，要注意详细询问患者相关病史。
2.2 点阵CO2激光治疗外伤性文身
点阵CO2激光治疗外伤性文身同样是基于2004年Anderson和Manstein[22]提出的“局灶性光热作用热作用”原理。外伤性文身中较大的异物颗粒，从点阵激光治疗区域热损伤带形成的微孔中排出，较表浅的异物色素颗粒可随表皮的气化剥脱而排出。因此点阵CO2激光治疗此类病损虽不如Q开关类激光有明确的光热、光声或光化学作用，不能较精准分解异物色素颗粒，对周围组织损伤较Q开关类激光要大，但有利于外伤性文身中较大异物颗粒的排出。有文献指出，点阵CO2激光更适合文身颗粒较大的文身清除，推测其在治疗形成的热损伤带和在表皮形成的微型气化孔径远大于外伤性文身中的异物颗粒直径；而Q开关激光更适合异物色素颗粒较小的文身清除[21,23]。
在临床观察中，外伤性文身常伴有瘢痕形成，特别是增生性瘢痕[24-26]；部分病例由于异物颗粒残留，形成异物性肉芽肿[2]。此类外伤性文身选择点阵CO2激光治疗理论上更加适合。点阵CO2激光可通过局灶性光热作用使瘢痕皮肤部分损伤，刺激瘢痕皮肤处I型和III型胶原的重排，激发表皮再生与组织修复以此改善瘢痕质地[22]。但也有报道称使用点阵CO2激光治疗未形成瘢痕的外伤性文身，反而容易引起治疗部位瘢痕化[15]。这可能是由于操作者使用能量不当或者剥脱的面积和密度较大，使得治疗区域表皮过度气化，加之未进行合理的术后护理，从而使创面愈合不佳形成新的瘢痕。
点阵CO2激光治疗外伤性文身目前并未作为首选治疗方案，因与其他类型激光相比，点阵CO2激光缺乏良好的选择性，对治疗区域的热损伤较大，增加不良反应风险。对于普通外伤性文身且未有瘢痕形成的皮损不建议单独使用[15]。党辉等[27]将点阵CO2激光与Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光联合运用于外伤性文身伴增生性瘢痕的治疗中，发现与单纯使用CO2点阵激光相比，联合激光治疗可显著提高疗效，同时减少不良反应的发生。其团队认为这是因为点阵CO2激光较强的穿透力，可气化皮肤浅层组织，在外伤性文身的修复中起到一定作用，同时Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光能量可被瘢痕处血管内
2.3 Er:YAG 2 940 nm激光治疗外伤性文身
2 940 nm波长的激光较其他类型波长的激光，最靠近水的吸收峰值。由于皮肤的各个层次均含有水分，Er:YAG 2 940 nm激光在皮肤的穿透深度较浅，仅为1~3 μm[28]。因此Er:YAG 2 940 nm激光在治疗外伤性文身中通常适用于异物颗粒和色素分布较浅的皮损区域。Er激光治疗此类皮损的原理是其对皮肤组织气化的深度较精准，有利于表层异物颗粒的清洗[28]。较其他类型的剥脱性激光如点阵CO2激光相比，Er激光治疗对皮损周围组织热损伤小，从而减少治疗后瘢痕形成的风险。
临床观察发现Er:YAG 2 940 nm激光虽气化深度精确且副作用低，但因其较浅的穿透深度，在治疗外伤性文身中异物颗粒及色素分布较深的皮损难以达到满意效果，因此常与其他穿透深度较深的激光联合使用。李世荣等[28]对34例外伤性文身治疗的临床观察中，先使用Er:YAG 2 940 nm激光对表皮及真皮浅层，浅层组织和异物颗粒色素气化后，使其利于异物颗粒的清洗；然后应用Q 1 064 nm激光对深部异物色素颗粒进行治疗。结果显示此方案治愈率高，不仅未形成新的瘢痕，且对伴有萎缩性，凹陷性瘢痕的皮损有较好治疗效果。此外还有研究者将Er:YAG 2 940 nm激光与CO2点阵激光联合运用于装饰性文身的治疗中，也显示联合治疗效果优于单一激光治疗。
2.4 皮秒激光治疗外伤性文身
目前常用于临床治疗的皮秒激光波长包括755 nm、532 nm、1 064 nm。皮秒激光相较于同类型波长的Q开关激光其脉宽从纳秒级缩短为皮秒级别。目前临床常用的Q开关激光脉宽通常在10~12 ns，目前使用的皮秒激光脉宽通常在150~750 ps。装饰性文身或美容性文身中的文身色素颗粒热弛豫时间通常在10 ns以内[19]，可推断外伤性文身中的异物色素颗粒热弛豫时间将更长。由于皮秒激光与纳秒级激光相比，皮秒激光的脉宽远远低于异物色素颗粒热弛豫时间，因此对激光治疗靶位的组织热损伤将大大降低。同样基于皮秒激光优良的脉宽，有助于将激光束能量峰值集中，将提高激光在色素颗粒中的光机械作用，弱化选择性光热作用对不同色素颗粒吸收峰值的影响，使色素颗粒在更短的时间内爆破成更加细小的色素颗粒。因此皮秒激光可用于难治性文身和浅色文身的治疗[29]。此外，色素颗粒吸收皮秒级激光能量后爆破为更小的颗粒，有利于细胞吞噬，使色素颗粒更快的排出体外，因此可以缩短同类型病损的治疗周期[14]。皮秒激光的治疗增加了激光治疗的光声作用，降低了光热作用，因此在临床治疗中出现热损伤的概率较其他类型激光低，安全性较高[29]。
也有学者表示，目前对于皮秒激光和纳秒激光治疗文身的样本量较小，治疗终点不一致，可能导致结果有偏差[29]。Ho等[30]通过建立计算机模型发现要最大化激光治疗时的光声作用，最大限度地减少光热作用的影响，其治疗最适脉宽应在10~100 ps内。因此目前使用的皮秒激光脉宽暂未达到完全忽略光热作用的影响。且皮秒激光治疗中，光斑直径较小，使得激光能量易向周围散失。综上，皮秒激光在治疗各类文身中虽有明确的理论支持优势，但临床治疗中也暂未完全取代同类型Q开关激光的治疗，其最佳治疗方案值得进一步探索。
3 总 结
外伤性文身较装饰性文身、美容性文身形成原因更加复杂，异物色素颗粒性质多样，留存层次更多，临床治疗也复杂多样，其治疗效果与激光操作医生的参数选用、终点反应的把控、治疗周期的调节及文身本身形态性质和患者自身皮肤状态密切相关，难以统一治疗方案。本文就分析目前临床治疗外伤性文身的方案，参考其他类型文身去除的治疗方案，总结了目前可用于此类病损的激光治疗方案及相关方案的优缺点。
由上述文献分析可知，联合激光治疗优于单一激光的治疗；此外对于过于复杂或深度较深的外伤性文身仅仅使用激光治疗并不能达到治疗目的，可联合手术治疗或其他类型治疗方案。[32]各类文身的去除在过去几十年里虽已有较成熟的激光治疗方案，但这并非一个简单的治疗过程，色素颗粒的性质、激光的非线性光学作用，激光波长的选择、光束的能量、脉宽、光斑直径的组合对治疗结果都有较大影响。目前虽有学者运用电脑模型给出最佳治疗的方案和参数，但都是基于色素颗粒在同一介质中均匀分布的前提，而现实中的情况远远复杂得多，因此，这类参数仅供治疗者参考。
利益冲突利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。
参考文献略。
来源：罗欢,李志勇,余晶.激光治疗在外伤性文身中的应用进展[J].中国医疗美容,2025,15(11):149-154.
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