PU的发生是由于对胃、十二指肠黏膜的侵袭因素与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡的结果。在我国，PU的最主要病因是幽门螺杆菌（Hp）感染，另外非甾体类抗炎药（NSAID）包括阿司匹林，也与PU关系密切。其他病因还包括糖皮质激素使用、吸烟、应激和心理因素、刺激性饮食、胃泌素瘤等。

✧症状：PU典型临床表现包括慢性、周期性、节律性的上腹痛；GU腹痛常在左上腹，以餐后痛为主，而DU腹痛则多在右上腹，以饥饿痛为主。多数患者程度较轻，性质可为隐痛、灼痛或胀痛。此外，患者可伴有上腹饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲缺乏、失眠等症状，影响进食的患者则会有消瘦及贫血等营养不良相关的表现。

✧体征：无并发症的患者常无特异性体征，活动期的患者可有局限性上腹部压痛。

✧并发症：PU最常见的并发症包括上消化道出血、穿孔和幽门梗阻，少部分GU患者会有癌变风险。需要注意的是，部分患者可因并发症相关症状就诊。

（1）电子胃镜检查（A级，强推荐）

电子胃镜目前是确诊和评估PU的首选和最优方法。溃疡可表现为边缘较为光整的圆形、椭圆形或线形，可覆白色或黄白色苔膜，周围黏膜充血、水肿突出，在慢性或愈合期溃疡中，周围黏膜可呈中心性集聚。目前公认的内镜下溃疡分期包括活动期（A期）、愈合期（H期）和瘢痕期（S期）。

表1 不同分期电子胃镜检查特征

（2）实验室检查

检查血常规明确有无贫血及程度；粪便潜血检查除外消化道出血，建议粪便检查不应少于3次；其他还包括肝功能、肾功能、电解质和凝血功能等。

（3）钡餐检查（C级，强推荐）

钡餐对于PU的敏感性和特异性都较胃镜有明显不足，目前主要应用于有内镜禁忌的患者。典型的影像学表现为龛影形成，其他间接征象包括局部痉挛、激惹现象和十二指肠球部变形等。

（4）Hp感染检测（C级，强推荐）

表2 Hp感染检测手段

✧注意事项：尿素呼气试验和快速尿素酶试验均需要在检测前停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周，停用各类抗生素、铋剂和有潜在抗菌作用的中（成）药至少4周。上述药物可显著影响尿素酶活性（即快速尿素酶试验和尿素呼气试验），出现假阴性结果。

对于疑诊或拟诊患者：①明确溃疡诊断；②鉴别病变良恶性；③确定溃疡类型；④判断溃疡分期；⑤判断PU潜在病因；⑥评估有无并发症。

表3 PU诊断

PU的辨证分型以复合证多见，病位在胃，与肝、脾等脏腑密切相关，病程长易导致呈虚实夹杂证。

表4 中医证候诊断

✧证型确定：具备主症2项和次症1项或2项，参考舌象、脉象、胃镜等辅助检查。

✧辨证说明：证型确定以就诊当时的证候为准，具备2个证者称为复合证（2个证同等并存，如肝气犯胃证与脾胃湿热证）或兼证型（1个证为主，另1个证为辅，前者称主证，后者称兼证，如脾胃虚寒证兼瘀血阻络证）。

✧核心目标：充分缓解症状，减少并发症，进一步预防溃疡复发。重点通过积极的药物治疗增强对黏膜的保护，重塑正常黏膜屏障系统，同时还应减少各种损害因素（Hp感染、NSAIDs、糖皮质激素和应激等）对胃及十二指肠黏膜的损害。

✧治疗方法：包括祛除病因、抑制胃酸和保护胃黏膜等。通常DU的抑酸治疗需要持续4~8周，GU的抑酸治疗则需6~8周，特殊类型或病因相关溃疡的治疗时间要酌情延长。

中医在PU的治疗中具有协同作用，整体治疗原则可采用中西医结合的方式。

（1）抑制胃酸（B级，强推荐）

抑制胃酸是缓解症状、促进溃疡愈合的最主要措施。

我国抑酸治疗目前首选PPI，常用的药物包括奥美拉唑（20mg/次）、兰索拉唑（30mg/次）、泮托拉唑（40mg/次）、艾司奥美拉唑（20mg/次）、雷贝拉唑（10mg/次或20mg/次）和艾普拉唑（5mg/次）等，频率为1~2次/d，早餐前半小时或睡前服药。

在PPI有禁忌或无PPI可用时，也可考虑H2受体拮抗剂，常用药物有西咪替丁（0.2~0.4g/次，2~3次/d）、雷尼替丁（150mg/次，2次/d）和法莫替丁（20mg/次，2次/d）等。

近年来，新型抑酸——钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）已被批准用于治疗酸相关性疾病，但目前在我国尚未获得治疗PU的适应证，其相关效果和临床价值有待进一步研究来验证。

（2）黏膜保护剂（B级，强推荐）

黏膜保护剂可在溃疡病变表层形成保护膜，保护病变免受胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸等刺激。在抑酸治疗的基础上，联合使用黏膜保护剂可改善PU预后。

临床常用的黏膜保护剂包括铋剂（枸橼酸铋钾和胶体果胶铋等，用法参见表1）、硫糖铝（1000mg/次，3~4次/d）、铝碳酸镁（500~1000mg/次，3~4次/d）、米索前列醇（0.8mg/d，分2~4次服用）、复方谷氨酰胺（500mg，3次/d）和吉法酯（50~100mg，3次/d）等。

（3）根除Hp治疗（B级，强推荐）

对于合并Hp感染的PU，若无禁忌，均应进行规范的Hp根除治疗，这是促进溃疡愈合和减少溃疡复发的最基本和重要的措施。

《中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）》推荐含铋剂的10d或14d四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为一线方案，具体用法参见表5，若有条件，建议选择14d方案。

表5 推荐的Hp根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法

近年来，也有国内学者研究发现大剂量PPI+阿莫西林方案疗效优于标准四联方案，尚需学界进一步论证。

此外，P-CAB是一类新型抑酸剂，可产生比PPI更强、更持久的胃酸抑制作用。P-CAB联合青霉素方案的有效性和安全性普遍优于基于PPI的方案。

含抗菌作用的中药或中成药也具有抗Hp的能力，但确切疗效尚待更多临床研究来评估。

（4）NSAIDs相关溃疡的治疗（C级，强推荐）

对NSAIDs相关溃疡也首选PPI作为短期内的治疗药物。此外，Hp感染和NSAIDs对于PU形成有协同作用，因此，对于需要接受长期NSAIDs治疗的患者，可考虑完善Hp评估。对于此类患者，停用NSAIDs非常重要，对于因原发疾病治疗无法停药者，建议使用选择性环氧合酶（COX-2）抑制剂，并同时服用标准剂量PPI，以减少复发风险。

（5）对症治疗（C级，弱推荐）

PU对症治疗的要点是恢复原有消化道功能。根据临床需要，可给予解痉类药物（匹维溴铵和奥替溴铵等）、促动力剂（伊托比利和莫沙比利等）及抗胆汁反流剂（铝碳酸镁、考来烯胺、甘羧铝片等）。

（6）并发出血的治疗（C级，弱推荐）

PU并发急性上消化道出血时，若生命体征平稳，应尽可能完善急诊胃镜检查，但具体干预时间窗尚有争议。目前推荐在24h内完成急诊胃镜，有可能改善高危患者的预后。若镜下有活动性出血灶或潜在出血的病变，建议优先选择在胃镜下进行止血治疗，同时使用静脉PPI，可有效止血，并预防短期内再出血，减少放射介入和外科手术率，从而改善预后。

（7）外科手术治疗（C级，弱推荐）

外科手术治疗目前已不是PU的首选方法，但若出现上消化道大出血、幽门梗阻等，经药物或内镜治疗无效者，需要外科手术积极治疗。另外，如有急性消化道穿孔、恶变倾向的患者也应外科手术治疗。

（8）PU的复发及预防（级，弱推荐）

Hp感染和长期服用NSAIDs是导致PU复发的最主要原因。

Hp感染的原因包括未积极根治Hp、根治失败和根治后转阳；因此，对于PU患者，若Hp检测阳性，应积极根治。

而对于需要长期服用NSAIDs的患者，如因原发病需要不能停药者可更换为选择性COX-2抑制剂，并同时服用PPI。

表6 中医药治疗

包括针刺治疗（C级，弱推荐）、推拿疗法（C级，弱推荐）、穴位贴敷（C级，弱推荐）、穴位埋线（C级，弱推荐）、穴位注射（C级，弱推荐）等。

图1 PU的中西医结合诊疗流程图