过去20余年，HER2阳性乳腺癌治疗领域发生了翻天覆地的变化。其核心在于随着HER2靶点的发现及相关药物的迭代研发，患者的近期疗效与远期生存均获得了显著改善。目前，针对HER2阳性早期乳腺癌，包括单克隆抗体、双特异性抗体、小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）以及抗体偶联药物（ADC）等多种治疗手段已应用于临床。在此基础上，临床实践中已逐步形成一套基于肿瘤负荷、解剖学分期等的“分层、多节点”全程管理体系。

具体而言，对于肿瘤负荷较低、无淋巴结转移的患者，通常采取术后辅助靶向治疗的策略；而对于肿瘤负荷较大或伴有淋巴结转移的患者，我们更多地采取新辅助治疗的手段，在标准化疗联合靶向治疗的基础上，根据患者是否达到病理完全缓解（pCR）及治疗的反应性制定后续的强化治疗方案，其中ADC药物在强化治疗中展现出良好的应用前景。

在乳腺癌领域，尽管靶向治疗在HER2阳性亚型率先取得突破，但目前仍存在未被满足的临床需求。首先，我们希望进一步提升患者的近期疗效，比如追求更高的pCR率；其次，未达到pCR（non-pCR）的患者预后通常较差，亟需更强效的后续强化治疗手段来改善生存；此外，在保证同等疗效的前提下，如何降低治疗相关不良事件的发生、提高患者生活质量也是重要的优化方向。目前，国内外学者已围绕这些未满足的需求开展了大量探索性研究，且取得了阶段性成果，未来相关临床研究结果有望进一步优化临床实践。

首先要明确的是，新辅助治疗后存在残留病灶（non-pCR）的患者，其远期预后通常劣于达到pCR的患者，复发风险较高，因此针对这部分人群进行术后强化治疗至关重要。而KATHERINE研究、DESTINY-Breast05研究等正是基于这一未尽之需设计的。研究数据也已印证，non-pCR患者通过强化治疗可显著改善生存获益。

然而，临床决策并非一刀切，并非所有存在残留病灶的患者都需采用同等强度的强化治疗：对于残留病灶负荷极低（如仅存在微小残留病灶）的患者，延续原有治疗方案也是可行的选择，具体需综合考量患者的肿瘤生物学行为、既往治疗耐受性、治疗方案性价比及医保覆盖情况等多方面因素。因此，对于新辅助治疗后残留病灶的患者，强化治疗是核心原则，但方案选择需结合患者具体临床特征综合分析，实现个体化精准治疗。

HER2阳性乳腺癌领域的降阶梯治疗主要包含两个维度的考量。第一个维度是基于初始肿瘤负荷的降阶。对于初始肿瘤负荷极低、无淋巴结转移的早期HER2阳性乳腺癌患者，可能仅需单周紫杉类药物联合曲妥珠单抗等低强度方案，即可获得理想的疾病控制。相对于标准的“曲帕双靶联合化疗”方案，这本身就是一种基于肿瘤生物学行为的降阶梯治疗。

第二个维度是基于新辅助治疗疗效的动态降阶。若患者在新辅助治疗阶段获得了极佳的近期疗效，如达到pCR或显著病理缓解，后续治疗可考虑不再进行额外的强化治疗，而是根据治疗反应性进行优化和减量。综上所述，无论是基于初始分期还是动态评估，降阶梯治疗都必须建立在精准分层和全程管理的基础之上，以确保患者在获得长期生存获益的同时，享有更高的生活质量。

编辑：Sophia

审校：王殊教授

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