慢性肾脏病（CKD）患者常伴有皮肤病变，其临床表现多样，具体取决于肾脏疾病分期和潜在病因。这些病变不仅会导致明显的临床症状负担，部分情况下还可能增加患者死亡风险。

近期，《美国肾脏病杂志》（AJKD，IF=8.2）发表了"Skin Disorders in Kidney Disease: Core Curriculum 2026"，通过剖析典型病例，阐述肾脏病常见皮肤病变的诊疗策略，涵盖慢性肾脏病相关性瘙痒症（CKD-aP）、获得性穿孔性皮肤病（APD）、皮肤钙质沉着症（CC）、钙化防御、皮肤狼疮及血管炎。本期精选CKD-aP、APD与CC相关内容，以飨读者。

瘙痒是CKD患者的常见主诉。对部分患者而言，这可能仅是轻微不适，但对另一些患者却可能造成严重困扰，导致其错过透析治疗、生活质量下降、睡眠障碍、抑郁甚至感染。据统计，其在透析患者中的患病率约为40%，在非透析CKD患者中约为20%。然而，由于患者常未主动报告瘙痒症状，这一数据可能被低估。因此，在跨学科诊疗中，临床医护团队主动询问并评估瘙痒情况，提高CKD-aP的诊断率。

【风险因素】

传统观点认为，CKD-aP的风险因素主要与CKD相关的代谢紊乱有关，如钙、磷、钙磷乘积、PTH或血清尿素氮（SUN）水平异常。在长期透析患者中，透析充分性指标Kt/V不足也曾被视为相关风险因素。然而，近年研究对这些传统因素的关联性提出质疑，转而指出营养不良和炎症标志物，如低血清白蛋白、高C反应蛋白和高铁蛋白水平等，亦与CKD-aP的发生密切相关。此外，乙型和丙型肝炎病毒感染也被发现与CKD-aP的发生独立相关。

【临床表现与诊断】

CKD-aP的诊断需首先排除其他潜在病因，包括肝胆系统疾病、过敏反应及原发性皮肤病。条件允许时，应进行完整的皮肤检查。考虑到透析患者体格检查存在一定局限性，由初级诊疗医生和皮肤科医生共同参与的多学科协作模式，通常有助于明确诊断并全面评估其他系统性风险因素。

除考虑口服药物的过敏反应外，还应重点关注透析处方（包括透析器）可能引发的过敏反应，以及静脉用肝素作为抗凝剂的影响，尤其是对那些仅在透析期间出现瘙痒、或透析期间瘙痒加剧的患者。

对于腹膜透析患者，需特别关注对艾考糊精的过敏反应，该物质可能与剥脱性皮疹相关——此类皮疹通常首发于手掌和足底，但也可见于躯干和四肢。

最后，导致CKD的基础疾病本身也可能引起瘙痒。例如，系统性红斑狼疮（SLE）既可导致CKD，也可引发瘙痒性皮肤病变，具体将在下期讨论。

【病理生理学】

CKD-aP的发病机制尚未完全明确。传统观点认为其与CKD中蓄积的毒素有关。然而，现有证据表明，CKD-aP不仅可发生于小分子溶质清除（以Kt/V衡量）充分的透析患者，也可出现在肾功能损害较轻的非透析患者中。支持尿毒症毒素参与发病的观点在于，随着残余肾功能下降，CKD-aP的发生风险相应升高。荷兰透析充分性合作研究亦提示，较高的残余肾功能和较低的血清磷水平均与慢性瘙痒风险降低相关。

免疫系统也被认为参与了CKD-aP的发病机制。伴有慢性瘙痒的肾功能衰竭患者，其C反应蛋白、铁蛋白和白细胞介素6水平通常升高。系统性炎症与皮肤局部微环境中的特异性炎症共同作用，可能诱发并维持慢性瘙痒状态。

周围神经病变常见于合并瘙痒的肾功能衰竭患者，有研究者认为瘙痒可能是周围感觉运动神经病变和自主神经功能障碍的表现之一。此外，周围神经系统的痛觉传导通路与瘙痒密切相关，例如用于镇痛的阿片类药物本身也可能诱发瘙痒。目前认为，中枢μ-阿片受体激活与外周κ-阿片受体抑制之间的失衡，可能是慢性肾脏病相关瘙痒的潜在发病机制。

【治疗策略】

CKD-aP的治疗策略主要基于其病理生理机制制定。对于透析患者，首要措施是确保小分子溶质清除与代谢参数达标：应使Kt/V达到推荐目标，并通过饮食控制、降磷药物及优化透析处方管理血磷水平；同时需使用维生素D类似物和拟钙剂调节PTH，药物难治者可考虑甲状旁腺切除术。此外，应尽可能保护残余肾功能，包括避免肾毒性物质、优化透析方案以预防低血压，并运用肾素-血管紧张素系统阻滞剂的肾保护作用。

【药物治疗】

• 局部用药

-润肤剂：因成本低、安全性高，被推荐为CKD-aP的一线药物。建议沐浴后在皮肤湿润时涂抹，以提升渗透效果与疗效。

-镇痛剂：普莫卡因等外用镇痛药可通过阻断皮肤神经冲动传导，用于治疗CKD-aP。

• 全身用药

- 抗组胺药（如苯海拉明、羟嗪、西替利嗪）虽常用于治疗慢性肾脏病相关性瘙痒症（CKD-aP），但临床试验并未明确证实其疗效优于其他疗法。

-静脉与口服苯海拉明在美国透析中心常用于缓解瘙痒及焦虑。但鉴于其可能引发不良心脏事件，使用时应谨慎。

-肥大细胞稳定剂：色甘酸钠在一项小规模随机安慰剂对照试验中被证实可改善瘙痒症状。

-加巴喷丁类药物：如加巴喷丁、普瑞巴林可通过阻断神经元钙离子内流、抑制瘙痒信号传导，从而对治疗CKD-aP产生潜在益处。但需严格把控剂量，以防范神经毒性风险。

-阿片受体激动剂与拮抗剂：口服外周κ-阿片受体激动剂纳呋拉啡已在日本获批用于难治性瘙痒症的治疗；迪非利法林同样作为外周κ-阿片受体激动剂，其在随机试验中显著减轻了最严重瘙痒程度，但目前因需静脉给药且费用较高，临床应用受限。

【非药物治疗】

光疗可用于治疗多种系统性疾病和皮肤病伴随的瘙痒。小规模研究显示，窄谱UV-B光疗有助于缓解瘙痒症状，该疗法一般仅推荐用于其他治疗无效的难治性患者。

综合现有治疗选择考虑，问题的最佳答案为A润肤剂。

59岁女性患者，因2型糖尿病导致肾功能衰竭，已接受13年血液透析治疗。她因剧烈瘙痒前往医院急诊就诊，导致最近一次透析治疗提前1小时终止。回顾其透析记录显示，过去一个月内她每次透析仅完成3小时或更短时间（处方时长为4小时）。就诊时患者生命体征稳定。皮肤检查发现其四肢有多处角化过度性斑块。患者目前用药包括：氨氯地平10 mg每日一次；碳酸司维拉姆1600 mg随餐服用；羟嗪10 mg睡前服用；加巴喷丁300 mg每周三次（透析后服用）；骨化三醇0.5 μg每周三次。门诊透析实验室检查显示：单室模型Kt/V值为1.0，血钙9.0 mg/dL，血磷6.1 mg/dL，糖化血红蛋白（HbA1c）6.0%，白蛋白3.1 g/dL，甲状旁腺激素（PTH）423 pg/mL。其皮肤病变表现如图2所示。

图2 患者手臂或腿部有明显的硬皮、角化斑块

48岁男性患者，因疲劳、乏力、食欲不振及双侧肘部、肩部和下肢出现直径约1厘米的坚硬无痛性结节（与图3所示相似）至急诊就诊。部分皮损已溃破，渗出白垩样物质。患者约4个月前开始自觉疲劳，此前健康状况一直良好。全身症状在过去3个月内逐渐加重，皮肤病变于就诊前约3周开始出现。患者未服用任何药物，亦未补充钙剂或维生素D。体格检查其余无殊。实验室检查显示：血清尿素氮（SUN）68 mg/dL，肌酐5.4 mg/dL（6个月前基线肌酐值为1.1 mg/dL），血红蛋白8.3 g/dL，血钙12.1 mg/dL，血磷5.7 mg/dL，甲状旁腺激素（PTH）9 pg/mL。其1,25-二羟维生素D水平为75 pg/mL（正常范围：18-64 pg/mL）。

图3 右侧手臂和前臂出现渐进性、疼痛性皮下结节。部分皮损已溃破，渗出灰白色粉笔样物质