• 血常规：血红蛋白(Hb) 85 g/L；
  
• 血生化：空腹血糖 10.18 mmol/L，肌酐(Ser) 296.8 μmo/L，计算肌酐清除率(Ccr) 24.9 ml/min，估算肾小球滤过率(eGFR) 20.6 mL/min/1.73m²；

• 他克莫司基因型测定为CYP3A5*3/*3(GG型)。

CYP3A5基因多态性与他克莫司的血药浓度有明显相关性。按照编码CYP3A5基因的不同，可将移植受者分为以下类型：

根据2015年CPIC指南推荐，慢代谢人群，建议采用标准剂量（0.1mg/kg），快代谢人群采用标准剂量的1.5-2倍^[1] 。所以，对该患者建议每日7mg的起始量，即早3.5mg，晚3.5mg。患者移植术后3天使用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，而酶的底物、诱导剂和抑制剂都会与他克莫司发生相互作用，和他克莫司发生相互作用，影响药物的代谢，甲泼尼龙琥珀酸钠为细胞色素P450酶（CYP）的诱导剂，会导致他克莫司血药浓度降低。在停止使用甲泼尼龙琥珀酸钠后，相互作用会消失，所以可暂不调整他克莫司的剂量。患者使用他克莫司按照每日7mg的剂量服药后，最终复测他克莫司浓度为10.3ng/ml，达到指南规定标准^[2]（肾移植术后1个月他克莫司浓度范围10-15ng/ml），且患者并未出现任何不适，故考虑维持此方案继续治疗，并根据血药浓度随时调整。

血糖升高是器官移植后的普遍并发症，术后免疫抑制治疗、感染及其他危险因素（如男性、糖尿病病史等）都会造成血糖升高。患者糖尿病史10年，平日服用阿卡波糖，血糖控制较为满意。但由于术后服用他克莫司及糖皮质激素，其发生血糖升高的风险大大增加。根据《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》(2019年版），建议CKD3b-5期患者采用胰岛素治疗，若患者拒绝胰岛素，需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药物。胰岛素在价格方面占有优势，询问患者意愿，患者拒绝胰岛素方案，故考虑应用口服降糖药^[3]。

二甲双胍是理想的口服降糖药，一般肾小球滤过率>60ml/min时可安全使用，根据患者术后肌酐计算其肾小球滤过率为54.3ml/min，可减量使用二甲双胍。

降糖药用于不同肾功能分期的示意图：

常用降糖药用于不同肾功能分期的示意图*

*图表来自《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》2019更新版

服药后患者血糖控制不佳，空腹血糖7~11 mmol/L，餐后血糖均>12 mmol/L，通过沟通，患者依旧拒绝胰岛素治疗。在肾功能不佳的情况下，选择安全性好、对β细胞具有保护作用的降糖药物对患者预后更好。DPP-4抑制剂与二甲双胍联用可能是理想的首选药物。DPP-4抑制剂通过竞争性结合DPP-4活化部位，降低酶的催化活性，抑制GLP-1降解，从而使内源性GLP-1的水平升高，取得改善血糖控制、保护β细胞功能的效果。且利格列汀在具有肾功能异常时无需调整剂量、半衰期长，服药时间无需固定等优点，因此，对于该患者来说利格列汀可能是最理想的药物。最终患者空腹血糖5.4 mmol/L，餐后血糖维持在10~13 mmo/L，治疗效果满意。

肾移植术后患者病情复杂多变，我们在关注免疫抑制方案的同时，也不能忽略患者合并疾病的治疗。由于术后肾功能尚未完全恢复，药物间的相互作用及代谢问题尤为关键。要结合基因结果及药物代谢特点，为患者量身定制治疗方案，在最大限度减少不良反应的同时，确保治疗效果最优化，并为更多患者带来福音。