慢性HBV感染自然史分为：免疫耐受期、免疫清除期、非活动期与再活动期，但仍存在27.8%～59.5%的不确定期患者，其中存在显著坏死炎症或纤维化的患者占比较高，聚焦此类患者中真正需要抗病毒治疗的人群，是优化临床管理的重中之重。肝活检是评估肝组织病理学的金标准，但因有创性、取样误差大、不易被接受等原因，极大限制了其普遍应用。无创检测如肝弹性检测（LSM）、ALT、AST和HBV DNA定量等在疾病管理中具有更好的临床实用性。本研究通过筛选不确定期慢性HBV感染者发生显著肝组织病理学改变的风险因素，为进一步无创识别需要接受抗病毒治疗的患者，优化个体化管理、推动指南更新提供新的循证医学证据。

1资料与方法

1.1   研究对象

回顾性筛选2018年3月—2022年4月在中国人民解放军总医院第五医学中心住院的慢性HBV感染者，纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）未接受过抗病毒治疗；（3）接受肝活检；（4）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》定义的不确定期（HBsAg持续阳性且HBeAg阴性，ALT持续≤40 U/L并且HBV DNA>20 IU/mL，持续1年以上）。排除标准：（1）重要临床数据缺失；（2）合并其他病毒感染；（3）合并药物性肝损伤、酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病、遗传性肝病、自身免疫性肝病等其他肝脏疾病；（4）肝硬化失代偿期、肝细胞癌或其他恶性疾病；（5）严重的心脏、肾脏或者其他脏器的原发疾病或精神系统疾病。根据欧洲肝病学会（EASL）HBV感染管理临床实践指南和我国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》标准，将患者分为3个年龄段，即<30岁、30～39岁和≥40岁。 

1.2   检测方法

采用贝克曼库尔特AU5421全自动生化仪检测血清ALT、AST、TBil、PLT等。乙型肝炎血清学标志物采用罗氏E170电化学发光法检测。血清HBV DNA 采用高灵敏度罗氏COBAS方法，最低检出限为20 IU/mL。ALT分组界值参考世界卫生组织最新定义的30 U/L（男）、19 U/L（女）。 

1.3   肝组织病理分期

采用16G活检针进行超声引导下经皮肝活检，肝组织长度≥15 mm，包括8个以上汇管区。肝组织病理学分期标准采用基于Scheuer评分系统修订的慢性肝炎病理学诊断标准，将炎症程度（G）分为0～4期（G0：汇管区及周围无炎症或忽略不计，小叶内无活动度；G1：炎症局限在汇管区未向肝实质内扩散，小叶内可有轻微炎症但无肝细胞坏死；G2：轻度碎屑样坏死，小叶内有肝细胞坏死或出现嗜酸小体；G3：中度碎屑样坏死，小叶内重度灶状肝细胞坏死；G4：重度碎屑样坏死，小叶内看到融合性坏死）；纤维化程度（S）分为0～4期（S0：无纤维化；S1：纤维化局限于汇管区；S2：汇管区周围出现星芒状纤维化或出现P-P纤维间隔，且肝小叶结构保持完好；S3：纤维化开始破坏肝小叶结构，出现P-C纤维间隔，且无明显肝硬化；S4：可疑或肯定的肝硬化）。按照是否存在显著炎症（≥G2）及显著肝纤维化（≥S2）分别进行分组。 

LSM采用FibroTouch（无锡海斯凯尔）测量，患者取仰卧位并右手上举充分暴露右肋部，探头在右侧腋前线至腋中线第7～9肋间连续测量10次，取中位值。根据《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识（2018年更新版）》推荐的肝纤维化分期标准，按LSM<6.0 kPa、LSM≥6.0 kPa分组。

2结果

2.1   一般资料

筛选完成肝活检的HBV患者953例，排除334例ALT >40 U/L、329例HBeAg阳性以及19例数据缺失较多患者，共纳入271例不确定期慢性HBV感染者，平均年龄（41.0±10.6）岁，男性占63.1%，HBV DNA均值为（3.7±1.4）log₁₀ IU/mL，61例（22.5%）存在显著炎症（≥G2），124例（45.8%）存在显著肝纤维化（≥S2）。按照炎症程度分为2组，2组之间的HBV DNA 载量、ALT、AST、PLT以及LSM差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表1）；按照纤维化程度分为2组，2组之间PLT、LSM差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表2）。

2.2   肝组织病理学特征

Spearman相关分析显示，肝脏炎症程度与ALT、HBV DNA、LSM水平均呈正相关（P值均<0.05），而肝纤维化程度仅与LSM水平呈正相关（P<0.001）（图1）。

图1  不同无创检测指标与肝脏炎症及肝纤维化的相关性

按ALT 水平分组，高ALT组（男：≥30 U/L，女：≥19 U/L）≥G2占比为32.4%，明显高于低ALT组（男：<30 U/L，女：<19 U/L）的15.4%（P=0.001），两组之间≥S2占比无明显差异（P=0.404）。在低ALT组LSM高值（≥6.0 kPa）的≥G2占比高于低值者（<6.0 kPa）（21.7% vs 6.3%，P=0.008），≥S2占比也高于低值组（53.3% vs 29.7%，P=0.003）。在高ALT组中发现LSM高值（45.2% vs 17.0%，P=0.001）及高HBV DNA载量（≥2 000 IU/mL）（43.2% vs 25.4%，P=0.047）的≥G2比例均高于低值组（图2）。

图2  不同无创检测指标与肝脏显著炎症的关系

按LSM分组，LSM高值组的≥G2占比明显高于低值组（30.8% vs 10.7%，P<0.001），≥S2比例明显高于低值组（52.8% vs 35.7%，P=0.005）。无论是LSM<6.0 kPa或≥6.0 kPa，高ALT组（18.0% vs 4.8%，P=0.008；62.5% vs 29.8%，P=0.003）与高HBV DNA载量组（25.8% vs 4.9%，P=0.004；43.1% vs 22.3%，P=0.025）≥G2占比均高于低值组（图2）。 

按HBV DNA分组，高病毒载量组≥G2占比为36.4%，明显高于低病毒载量组的18.1%（P=0.002），两组之间≥S2占比无明显差异（P=0.053）。在低病毒载量组高ALT的≥G2比例高于低ALT（25.4% vs 14.2%，P=0.048）；LSM高值组的≥G2比例高于低值组（26.9% vs 5.8%，P<0.001），≥S2占比也高于低值组（50.4% vs 31.4%，P=0.007）。而在高病毒载量组中，未发现肝组织病理学改变的显著差异（P值均>0.05）（图2）。 

2.3   单因素及多因素Logistic回归分析

Logistic回归分析显示，ALT ≥30/19 U/L（OR=2.69，P=0.003）、HBV DNA≥2 000 IU/mL（OR=2.75，P=0.004）以及LSM≥6.0 kPa（OR=4.57，P<0.001）是肝脏显著炎症的独立风险因素（表3、4）。 

HBV DNA≥2 000 IU/mL（OR=1.82，P=0.049）和LSM≥6.0 kPa（OR=2.06，P=0.006）是显著肝纤维化的独立影响因素（表3、4）。

3讨论

根据2017年EASL乙型肝炎指南定义，HBeAg阴性、ALT水平持续正常且HBV DNA<2 000 IU/mL为HBeAg阴性慢性HBV感染，既往被称为“无活性携带者”，传统观点认为其肝脏并发症发生风险较低。然而本研究发现此类患者中有18.1%存在显著炎症，42.4%存在显著肝纤维化。这一结果与我国另外两项研究相符，均提示其潜在的疾病进展风险被低估。Huang等研究表明，不确定期患者接受抗病毒治疗后可显著降低其发生肝细胞癌的风险，因此应更加重视真正需要治疗的不确定期患者，基于多维度评估优化患者的临床管理。 

目前大多数国外指南已经将ALT的治疗界值定义为30/19 U/L（男/女），我国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》仍定义为40 U/L，并指出调整ALT治疗界值是否适用于我国人群仍存在争议。本研究发现，ALT≥30/19 U/L（男/女）的不确定期患者具有更显著的肝脏炎症，并且在HBV DNA<2 000 IU/mL以及LSM<6.0 kPa患者中也发现同样的结果。近年来国内外对于ALT正常值上限的研究发现，即使ALT<40 U/L，肝脏炎症活动程度与ALT水平也密切相关，而且ALT≥30/19 U/L（男/女）的患者具有更显著的肝组织病理学改变，这与本研究结果相一致，并且其发生肝硬化、肝细胞癌等肝病进展事件的可能性更高。因此ALT≥30/19 U/L（男/女）的患者更需要进行肝活检或其他无创检查以明确肝组织学改变。 

LSM为检测肝纤维化的非侵入性手段，与肝穿刺活检相比具有操作便捷、可重复性强以及安全性高的优势，尤其适用于动态监测疾病进展以及评估阶段治疗效果，但易受肝脂肪变性、ALT、胆红素水平、高BMI、肝外胆汁淤积等因素影响出现假阳性或假阴性结果。韩国一项关于1 130例慢性乙型肝炎患者的研究表明，LSM是显著肝纤维化的独立预测因素，且当LSM增高时肝癌的比例显著增加。同时，本研究结果提示，LSM的升高与肝组织炎症及肝纤维化程度呈正相关，因此建议LSM ≥6.0 kPa的不确定期患者积极采取抗病毒治疗。值得强调的是，即使LSM<6.0 kPa，也需结合ALT、HBV DNA及组织学特征综合评估，以制定个体化抗病毒治疗决策。 

既往研究表明，年龄增长是显著肝纤维化的独立预测因素，但本研究结果显示，年龄与肝脏显著炎症及肝纤维化无显著相关性。我国HBV感染以母婴垂直传播为主，占新发感染的40%～50%，围生期感染后慢性化风险高达90%。HBeAg阴性多数由HBeAg阳性患者经历血清学转换和HBV DNA抑制演变而来，其中年龄<40岁的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者更容易发生自发性HBeAg血清学转换。值得注意的是，血清学转换过程中，特异性免疫反应及炎性细胞浸润可能介导肝组织病理损伤，由于HBV本身不直接导致肝细胞损伤，当宿主-病毒免疫平衡重建后ALT可恢复正常。本研究发现不确定期患者在任何年龄都有可能发展至显著肝损伤，因此，临床实践中任何年龄的不确定期患者均不能忽视，需加强持续性监测，并结合个体化精准管理，以指导抗病毒治疗决策。 

既往研究发现性激素可能是HBV相关肝病出现性别差异的原因，并且影响着疾病进展。有研究认为男性（OR=2.51，95%CI：1.32～4.74，P=0.005）是肝纤维化发生的重要危险因素，而另一项关于HBeAg阴性患者的研究发现，女性（OR=2.10，95%CI：1.23～3.60，P=0.007）是肝脏显著炎症改变的危险因素。本研究发现性别与肝脏显著病理学改变无关，所以性别与肝脏显著组织学损伤的关系需进一步研究来明确。 

本研究优势在于所有入组病例均完成肝活检，肝组织炎症及纤维化评价准确，同时严格依据最新国内外临床指南标准，针对特定亚组患者进行分析，聚焦于不确定期治疗热点问题。但是作为单中心回顾性研究仍存在以下不足：（1）样本量相对有限，在病例筛选和数据采集过程中可能存在选择偏倚，同时研究结果可能缺乏普遍适用性；（2）研究期间HBsAg通过化学发光法半定量而不是免疫荧光法定量检测，并且由于既往对HBsAg定量不够重视，较多患者未进行HBsAg定量检测，故无法纳入分析。期望未来能够通过多中心前瞻性研究以进一步验证研究结论。 

综上所述，不确定期患者具有显著肝组织病理学改变的患者比例较高，ALT≥30/19 U/L（男/女）、HBV DNA≥2 000 IU/mL和LSM≥6.0 kPa均是评估显著肝组织病理学改变的独立影响因素，具有上述高危因素的患者需要及时启动抗病毒治疗，助力实现世界卫生组织提出的2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的全球战略目标。

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