王彩丽教授：血液透析患者的降糖药，怎么选？_

王彩丽教授：血液透析患者的降糖药，怎么选？

2026-01-05

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糖尿病已成为导致慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病的首要病因，糖尿病相关CKD患者不仅进展为终末期肾病的病程更快，还伴随更高的心血管疾病及死亡风险。内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院王彩丽教授结合最新国内外指南与临床研究，对糖尿病相关CKD及血液透析患者的血糖管理进行系统阐述。

一、糖尿病相关CKD的血糖管理

糖化血红蛋白控制目标：2025年ADA指南明确，多数糖尿病相关CKD患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为＜7.0%；对于特殊人群，如年轻、无严重合并症的患者可适当收紧目标，而老年、病情复杂或存在低血糖高风险的患者，可放宽至7.0%以上，实现个体化分层管理。

核心治疗理念：2025年ADA指南对糖尿病血糖管理的更新，其核心在于更加强调个体化、精细化，特别注重心、肾、代谢综合获益，提出“个体化治疗、心肾保护优先、早期联合用药及关注体重管理”四大核心质量理念，并明确了不同合并症人群的降糖药选择路径。

降糖药选择路径：

合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险：建议使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），以降低心血管事件风险。
合并心力衰竭：无论射血分数降低或保留，均推荐SGLT-2i，若射血分数保留的心衰患者同时合并肥胖，可联用有获益证据的GLP-1RA以改善心衰症状。
合并慢性肾脏病：对于估算肾小球滤过率（eGFR）20~60 mL/（min・1.73m²）或伴蛋白尿的患者，推荐SGLT-2i或GLP-1RA，延缓CKD进展并降低心血管事件；需注意的是，当eGFR＜45 mL/（min・1.73m²）时，SGLT-2i的降糖作用减弱，其获益以心肾保护为主；对于eGFR＜30 mL/（min・1.73m²）的晚期CKD患者，GLP-1RA因低血糖风险低、可减少心血管事件，是血糖管理的首选。
合并代谢相关脂肪性肝病：对于合并代谢相关脂肪性肝病（MASLD）及超重/肥胖患者，考虑使用GLP-1RA或GIP/GLP-1双受体激动剂，对MASH有潜在益处，并辅助减肥；经活检证实的MASH或纤维化高风险患者，控糖首选吡格列酮，或联用GLP-1RA/双受体激动剂以实现肝脏获益。
无特殊并发症患者：二甲双胍仍是重要的起始治疗选择之一，可早期联合GLP-1RA或二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i），但不建议DPP-4i与GLP-1RA联用，因为二者联用未显示出优于单用GLP-1RA的疗效。

特殊人群用药管理：老年及肝肾功能不全患者优选低血糖风险低的药物，谨慎使用磺脲类、格列奈类及胰岛素，根据患者具体健康状况及遵循个体化HbA1c目标。

胰岛素注射类药物：当患者出现明显高血糖症状、HbA1c≥10%或随机血糖≥16.7 mmol/L时，需启动胰岛素治疗；对于无明确胰岛素缺乏的2型糖尿病患者，GLP-1RA（含双受体激动剂）疗效优于胰岛素；若已使用胰岛素，建议联用GLP-1RA，以提升控糖效果、减轻体重并降低低血糖风险，且胰岛素治疗期间应保留其他降糖药（无禁忌证时）以维持综合获益。

其他管理要点：2025年ADA指南首次将睡眠管理提升至与饮食、运动同等重要的地位，建议糖尿病相关CKD患者保证每日7小时左右高质量睡眠；对于超重/肥胖患者，体重管理与血糖管理并重，GLP-1RA或双受体激动剂的减重效果明确，且达标后需持续用药以维持疗效；此外，可选用固定复方制剂（如二甲双胍/SGLT-2i复方制剂）提升患者用药依从性。

二、糖尿病血液透析患者的血糖管理

血液透析对血糖的影响：一是清除胰岛素/C肽、升高胰高血糖素等调控激素；二是纠正氮质血症与酸中毒，进而影响胰岛素的分泌、清除及敏感性；三是加速降糖药物的清除；四是透析液与血液的葡萄糖浓度差可导致透析过程中血糖骤降。上述因素使血液透析患者血糖变异程度显著增加，因此需在透析日加强检测并个体化调整终末期糖尿病肾脏病患者的降糖方案。

血液透析低血糖的影响因素：高龄、糖尿病病程长、使用口服降糖药或胰岛素、透析前空腹血糖＜6.1 mmol/L、使用无葡萄糖透析液、血糖变异系数大于0.26、平均血糖＜8.92 mmol/L，以及依从性差、自我护理能力不足。

血糖监测方案：口服降糖药治疗患者，每周监测1次透析前血糖；胰岛素治疗患者，需监测透析前、透析后随机血糖；未使用降糖药且血糖控制良好的患者，每月监测1次透析前随机血糖；我国指南推荐患者常规检测HbA1c，每3个月监测1次。

血糖控制目标：相对较年轻（≥50岁）且无其他共存疾病的患者，HbA1c控制在7.0%~7.5%；存在低血糖风险的老年患者，HbA1c可放宽至接近8.5%；透析前随机血糖或餐后2小时血糖需＜10~11.1 mmol/L。

血糖管理：

一般治疗：饮食上脂肪<30%，蛋白质>15%，摄入量为10~12 g/（kg·d）；适当进行有氧运动，运动强度以个体可耐受为前提，理性状态至少每天30分钟、每周5天。
药物治疗：格列奈类、噻唑烷二酮类在血液透析患者中无需调整剂量；DPP-4i需根据eGFR调整剂量；部分药物（如磺脲类）因低血糖风险高，不建议使用或严格禁用。
胰岛素治疗：目前无证据表明某一类型胰岛素在终末期肾病患者中具有更优疗效与安全性，需个体化选择短效、中效或长效胰岛素。

高血糖的处理及预防：当血糖≥27.8 mmol/L时，皮下注射小剂量短效胰岛素，每2小时监测血糖，目标降至5.6~13.8 mmol/L；血糖显著升高且伴电解质紊乱时，需完善血气分析与血钾检测，同时予小剂量胰岛素调整。

低血糖的处理及预防：血糖＜3.3 mmol/L或出现低血糖症状（早期为冷汗、心悸、手颤，晚期为意识异常、癫痫、昏迷）时，可口服5~10 g葡萄糖/15~20 g糖类制品，或经透析管输注50%葡萄糖20 mL，每15分钟复测血糖至恢复正常；频繁发生低血糖者，需联合内分泌专科调整方案，有条件者可使用含糖透析液。

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