来源 | 医脉通

作者 | 昼辞

01

“我老婆连续发烧9天了，一开始以为是中暑，于是在家中自己刮痧，并吃了一点‘解暑丸’。然而，病情非但没有好转，反而状况越来越差了。”陆女士的丈夫在陪同妻子就诊时，向医生详细描述了病情发展过程。

就诊时，陆女士面色潮红，肩颈及后背可见散在分布的紫红色瘀斑，这是她自行采用刮痧疗法治疗中暑所留下的痕迹。

但治疗效果并不理想，随后她前往诊所接受输液治疗数日，发热症状仍未缓解，夜间尤为严重，伴有全身滚烫及腹部胀满，这些天几乎未进食。

在急诊科完善了胸部及腹部CT平扫检查，结果显示右肺下叶存在少许感染灶；腹腔肠管多发积气扩张，伴有多个小气液平面及胰扩张气液平面影，提示可能存在不全性肠梗阻。

原以为是肺炎所致的发热，没想到入院后不久病情却急转直下，令人始料未及。

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陆女士，年近五十，平日从事兼职工作以补贴家用。

听闻郊区食用菌场临时招工，她欣然应允。每日清晨五点多即起床工作，直至傍晚才回家.工作五日后，她自觉身体疲惫并出现低热症状。

“大棚里还挺闷热的，一干就是大半天，我还以为是中暑了，就给自己刮了刮痧，可惜一点效果也没有。”陆女士陈述道。

随后，她前往诊所就诊，但治疗后非但病情未好转，反而出现咳嗽、咳痰及腹胀等症状。鉴于陆女士平时即有便秘习惯，对腹胀症状未予以足够重视。

“最长时一周才排便一次，偶尔肚子胀也没觉得多大事。”其家属补充道。

陆女士对自身病情的忽视导致病情延误9天，直至发热难忍，方前往医院就诊。未曾想，看似简单的病症背后竟隐藏着巨大隐患。

03

入院后，医生首先针对患者发热原因进行了一系列检查。

尽管胸部CT提示右下肺存在肺炎，但感染灶范围较小，不足以解释长达9日的发热病程。陆女士的血象及炎症指标均有显著升高，提示感染可能性较大。因此，在考虑呼吸道感染的同时，还需排查其他潜在发热原因。

首先，考虑的是围绝经期女性因激素撤退而容易发生的泌尿系统感染，如急性肾盂肾炎。但患者否认存在尿频、尿急、尿痛及腰痛等症状，肾区叩击痛亦为阴性，尿常规及培养结果未见异常，故暂时排除此可能性。

其次考虑消化系统感染，患者腹胀症状明显，腹部CT也提示不全性肠梗阻可能，但阅片显示肠内气体较多，肠内容物较少，肝胆系统查体未见明显异常，CT结果亦不支持胆囊炎、胆囊结石等诊断。

鉴于发热症状在内科领域中的复杂性与挑战性，一筹莫展之际，检查结果暂未回报，医生在治疗初期采用了广谱抗生素“左氧氟沙星”以覆盖不典型病原体感染，并辅以灌肠通便、补液退热等对症处理措施。

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然而，一波未平，一波又起。

血检结果显示患者血小板显著降低至58*10^9/L，肝功能指标升高三倍以上，凝血指标明显延长。提示病情可能累及血液系统及肝脏功能，需考虑更多疾病可能性。

正值春夏之交，结合患者高热多日、血小板减少、尿蛋白阳性（3+）及户外工作史，需警惕“恙虫病、流行性出血热”等感染性疾病。

顺着这条思路，在征得患者同意后，医生遂对其进行了全面仔细的查体，但患者皮肤无典型溃疡、焦痂及“三红三热”症状，仅右足背处发现三个针尖大小的红点。尽管患者坚决否认虫咬史，但仍需等待完善相关抗原抗体检测结果以明确诊断。

同时，医生也排查了肠伤寒与疟疾的可能性。

肠伤寒：患者发热、腹胀、腹痛，应警惕该病，但患者无相对缓脉、皮肤玫瑰疹、腹泻，肥达氏试验正常，暂不考虑该病。

疟疾：该患者无国外旅游史，目前每日均有发热，血疟原虫检查提示阴性，暂不考虑“疟疾”致发热。

此外，鉴于患者发热伴血小板减少，还需警惕血液病可能性，动态复查血常规并镜下检查，必要时行骨髓穿刺术以明确诊断。

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然而，“左氧氟沙星”治疗效果并不理想，陆女士入院后体温持续居高不下，每次均达39℃，持续高热导致其大量出汗，甚至一度出现低血压状态。

这提示此次病原非同寻常，细菌性感染可能性逐渐降低，而特殊病原体感染可能性增加。

某夜，陆女士突然出现剧烈呕吐，腹胀症状加剧，复查腹部平片显示肠内气体过多，遂暂时禁食并再次予以灌肠通便处理。

但次日患者突然出现呼吸困难，血氧饱和度骤降至85%，紧急完善血气分析及胸部CT检查显示患者竟出现I型呼吸衰竭和肺水肿情况，而三天前入院时这些指标均处于正常范围。

医生立即予以高流量加温加湿给氧以纠正呼吸衰竭，并予利尿剂以减轻心脏负荷。

鉴于目前患者发热原因尚不明确，且迅速出现多脏器功能衰竭情况，需转入重症监护室进一步治疗。家属对此焦急不已，但表示全力救治为主，这才让陆女士转危为安。

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在重症监护室治疗期间，相关传染病学的检查结果也有了明确结论：恙虫病东方体阳性。

恙虫病是由恙虫病东方体感染引起的一种自然疫源性疾病，流行于东亚和东南亚地区，主要表现为发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹等症状。

该病早期症状不典型，易于误诊和漏诊。恙虫病经恙螨幼虫叮咬传播，临床以发热、皮疹、特征性焦痂与溃疡、淋巴结及肝脾肿大为特征，可引起中毒性肝炎、支气管肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、消化道出血及急性肾功能衰竭等并发症，未经治死亡风险极高。

陆女士虽否认虫咬史及血液病史等，但有明确的野外作业史，此次发热伴血小板减少且右足背有可疑虫咬伤痕迹，故恙虫病可能性极大。

尽管已经验性加用了“多西环素”进行针对性治疗，但由于入院前病情已延误9日，疾病恶化难以挽回，入院后不久即出现呼吸衰竭、心脏衰竭等危及生命的情况。

其实，在发病早期，患者的疏忽和不在意是可以完全避免的。明显的发热、乏力、腹胀，表明已经病原体已经损害肝脏和消化系统，而后出现皮肤的泛红、出血点，但都被她“自认为”的刮痧、经常性便秘的说辞所掩盖。

所幸，经过积极抢救后陆女士终于转危为安。

陆女士的病例提醒我们，在炎炎夏日尤其是对于有野外活动史的患者而言，出现不明原因发热时，医生们一定要绷紧一根弦：那就是恙虫病等特殊病原体感染，尽管症状表现各异，但抓住细节尽早确诊或进行经验性治疗对病情控制至关重要。

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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