呼吸困难作为一种常见的临床表现，其具体定义为：指患者的某种不同强度、不同性质的自感空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。本文对呼吸困难的病因和评估进行了介绍。

呼吸困难的病因

呼吸困难在临床上常见，其病因错综复杂，多种病因（包括器质性、功能性或者心因性疾病）可共存，其中心肺疾病和心因性因素占85%。依据病理机制和疾病系统，呼吸困难的常见原因如下。

呼吸困难的评估和诊断

呼吸困难的病因未明前，需评估患者的状态，包括:①窘迫伴生命体征不稳定；②窘迫伴生命体征稳定；③无窘迫且生命体征稳定。

严重程度的评估是呼吸困难评估中的难点，一些测量工具对此有所帮助（表3）。呼吸困难的评估包括临床感知情况评估、呼吸困难感受严重程度评估及呼吸困难症状的影响和负担等三方面。潜在心肺疾病的严重程度和类型与患者的呼吸困难描述有关。需注意呼吸困难的严重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致，其严重程度评估不能代替不同疾病的严重程度的评估。

表3 呼吸困难的测评工具特点

对急性呼吸困难（病程3周以内）主要进行临床感受评估和严重程度评估，主要通过病史、临床表现与体征及症状问卷等方法；对急性呼吸困难者应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸和循环情况，以便进一步临床处理；对慢性呼吸困难（持续3周以上），应侧重于呼吸困难症状的影响和负担，以便进行长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估。

若呼吸困难伴有下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：

· 心力衰竭患者静息或轻微活动时呈现呼吸困难；

· 冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、高血压或低血压及晕厥；

· 肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现低血压；

· 肺炎患者出现血氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快(>30次/min)、心动过速、血压降低、高/中度的肺炎严重度评分等；

· 气胸患者出现躁动不安；

· 慢阻肺和支气管哮喘患者呼气峰值流量(PEF)占预计值百分比<50%，出现三凹征、奇脉、寂静肺；

· 急性胰腺炎、严重创伤(如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折)患者，出现呼吸频率>20 次/min、进行性发绀、烦躁不安等。

对于急慢性呼吸困难的诊断，病史、伴随症状和体格检查十分重要。详细询问病史是缩小鉴别诊断范围的关键，呼吸困难的临床思维也有助于鉴别诊断（表4）。具体诊断流程见下图。

表4  呼吸困难的临床思维

图1 呼吸困难常见病因的诊断流程

图2 慢性呼吸困难常见病因的诊断流程

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