作者：董芳永，赵一清，吴亢，王煜，张华楸，舒凯，雷霆，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科

慢性硬膜下积液是指各种原因导致硬脑膜与蛛网膜之间脑脊液异常积聚持续3 周以上的病理状态，在儿童中并不少见。根据流行病学研究，婴幼儿外伤后硬膜下积液的发生率可高达20% ～40%。与成人相比，儿童特别是婴幼儿的硬膜下积液在病因、临床表现和治疗选择方面均有其特殊性。儿童慢性硬膜下积液的病因多样，包括外伤性、感染性以及特发性等。

不同病因导致的积液在性质和病程上也有所不同：外伤性积液多为淡血性或黄染液体，蛋白含量较高；感染后继发积液可能呈现脓性或炎性特征。值得注意的是，细菌性脑膜炎患儿中硬膜下积液的发生率可高达40% ～ 60%，其中以肺炎链球菌感染最为常见( 约占58.8%)。本文系统回顾儿童慢性硬膜下积液的治疗策略，基于最新临床证据，分析各种治疗方法的适应证、技术要点和疗效。

1.临床特征与诊断

1）临床表现：儿童慢性硬膜下积液的临床表现多样，且常缺乏特异性，与患儿的年龄、积液量和积液性质密切相关。婴幼儿( ＜ 2 岁) 主要表现为前囟膨隆、张力高、头围增长过快、易激惹哭闹、喂养困难、发育迟缓等症状。年长儿( ＞ 2 岁) 主要表现为持续性头痛、视力模糊、学习能力下降、行为改变、步态不稳；两者共同临床表现为呕吐、嗜睡、意识改变、癫痫发作、局灶性神经功能缺陷、头围增大。

值得注意的是，由于婴幼儿不能自我表达，病情较为隐匿，容易被忽略，但积液长期存在可能会影响其脑组织发育。年长儿则可能出现更典型的颅内压增高症状，如持续性头痛、反复呕吐、视乳头水肿，部分患儿可能出现癫痫发作或局灶性神经功能缺损( 如偏瘫、步态不稳)。在一些特殊情况下，如脑膜炎后硬膜下积液，患儿还可能表现出持续或复发性发热、惊厥等原发感染相关症状。

2）诊断方法：主要依赖神经影像学检查和实验室检查。计算机断层扫描是首选的初始检查方法。磁共振成像提供更详细的软组织对比，更好地鉴别积液性质，并评估脑组织发育情况。在鉴别积液性质方面，弥散加权成像( DWI)序列有助于区分化脓性积液与非感染性积液。对于疑难病例，特别是需要排除感染或免疫相关因素时，可进行诊断性穿刺获取积液样本进行生化、细胞学和微生物学分析。有研究表明，免疫炎症可能在硬膜下积液的发展中起着关键作用。有研究显示，在轻微头部损伤后出现进行性硬膜下积液的儿童病人脑脊液中检测到低水平的人类疱疹病毒，而其他检测结果为阴性，这类病人可能对免疫治疗有良好反应。

3）临床分型：( 1) 外伤性硬膜下积液：最多见的类型，多发生于头部外伤后，积液常为淡血性或黄染，蛋白含量较高。( 2) 感染后硬膜下积液：多发生于化脓性脑膜炎后，特别是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌感染，积液可能为脓性( 即硬膜下积脓) 或炎性渗出液。( 3) 特发性硬膜下积液：无明显诱因，较少见，需排除其他潜在病因。根据积液的特点，又可分为：单纯性硬膜下积液：液体较清亮，蛋白含量较低，类似脑脊液；血性硬膜下积液：液体呈血性或黄染，蛋白含量较高，多见于外伤后；分隔型硬膜下积液：积液腔内形成分隔，多见于病程较长或感染后的病例，治疗更为困难。

2.治疗策略

儿童慢性硬膜下积液的治疗应采取个体化策略，基于患儿的年龄、临床症状、积液量和性质以及病因等因素综合考虑。包括保守观察、药物治疗、手术治疗和新兴的免疫治疗等。

1）保守治疗：对于无症状或症状轻微的硬膜下积液患儿，尤其是不伴有颅内压增高或神经功能受损的病例，保守治疗是首选方案。研究表明，大多数小儿硬膜下积液可自行吸收，特别是在积液量较少、无显著占位效应的情况下。保守治疗主要包括：( 1) 密切观察：定期临床评估和影像学随访，监测积液量的变化和脑发育情况。通常建议每隔4 ～ 6 周进行CT 或MRI 检查。( 2) 对症处理：对于有轻微颅内压增高表现的患儿，可适当使用脱水剂或利尿剂，以减轻脑水肿和降低颅内压。( 3) 原发病治疗：针对病因进行治疗，如感染后积液应给予充分有效的抗生素治疗。值得注意的是，婴幼儿脑组织处于生长发育期，长期存在的硬膜下积液可能会影响脑组织发育，因此即使是保守治疗的病例，也需要密切随访，一旦发现积液进行性增多或出现神经发育迟缓的迹象，应及时调整治疗方案。

2）手术治疗：当患儿出现明显的颅内压增高症状、神经功能缺损或癫痫发作时，需要考虑手术治疗。对于保守治疗无效、积液量进行性增加或已影响脑组织发育的病例，也应积极考虑手术干预。

( 1) 钻孔引流术：钻孔引流是治疗硬膜下积液最常用的手术方法之一，特别适用于液体较稀薄、无显著分隔的病例。研究显示，钻孔外引流对血性硬膜下积液效果显著，有效率可达90% 以上。对于婴幼儿，有时可经未闭的前囟直接穿刺引流，避免颅骨钻孔。手术中应注意控制引流速度，避免过快引流导致脑组织移位或对侧血肿形成。钻孔引流术创伤小，操作简单，但复发率较高( 约19.05%) 。对于复发病例，可考虑再次钻孔引流或改行分流手术。

( 2)硬膜下-腹腔分流术：硬膜下-腹腔分流术是治疗复发性或难治性硬膜下积液的有效方法，特别适用于液体较清亮、蛋白含量较低的病例。研究表明，硬膜下-腹腔分流术对非血性硬膜下积液的有效率较高，约85% 以上的病例可获得良好效果。需要注意的是，分流术有感染、分流管阻塞等风险，且患儿需要长期随访。

( 3) 开颅手术：对于复杂性硬膜下积液，特别是已有包膜形成、多房分隔或液体黏稠的病例，开颅手术可能是必要的选择。开颅手术可以更好地暴露积液腔，彻底清除积液和分隔，切除增厚的包膜，解除对脑组织的压迫。手术中应注意：尽可能切除脏层包膜，但对脑镰或侧裂等反折粘连严重部位不可强行剥离，以免损伤脑实质；对不能切除的囊壁也要放射状切开，充分解除脑组织束缚;血肿的壁层多与硬膜粘连，有大量新生血管，强行剥离术后容易再出血，处理应当慎重。

开颅手术的创伤较大，但对于包膜钙化粘连严重、限制幼儿脑组织正常发育的病例，开颅手术可以有效解除脑组织束缚，促进脑发育。研究表明，对于脓液积聚较厚的病人，开颅手术效果优于钻孔引流。

( 4) 微创手术技术：近年来，一些微创手术技术在儿童硬膜下积液治疗中的应用逐渐增多，包括神经内镜技术等。Ommaya 囊置入术：Ommaya囊是一种埋置于头皮下的储液囊，连接导管置于硬膜下腔，可通过穿刺储液囊反复抽吸积液或进行持续引流。这种方法特别适用于需要反复穿刺的难治性积液病例。研究显示，Ommaya 囊置入术的治愈率可达62.8%，显著高于腹腔分流术组( 41.9%) ；并发症发生率仅为11.6%，显著低于分流手术( 30.2%) 。神经内镜技术：神经内镜可用于治疗难治性硬膜下积液，特别是在积液有分隔或多房性的情况下。在内镜直视下，可以清除积液、打通分隔，并在适当位置放置引流管。这种技术创伤小、恢复快、并发症少，是一种安全有效的治疗难治性硬膜下积液的新技术。

3）药物治疗与免疫治疗

( 1) 传统药物治疗：传统药物治疗主要针对原发病因和症状控制。抗生素：对于感染性硬膜下积液，特别是细菌性脑膜炎后继发的积液，应使用敏感抗生素控制感染。脱水剂和利尿剂：对于有颅内压增高表现的患儿，可短期使用甘露醇或呋塞米等药物，以减轻脑水肿和降低颅内压。抗癫痫药物：对于有癫痫发作的患儿，应使用抗癫痫药物控制发作。

( 2) 免疫治疗：近年来，免疫治疗为某些特定类型的硬膜下积液提供了新的思路，适用于常规治疗效果不佳、脑脊液检查提示有免疫炎症反应或病毒感染的病例。糖皮质激素：如甲泼尼龙，通常采用高剂量冲击治疗( 每天10 ～ 30 mg /kg) ，后逐渐减量。静脉注射免疫球蛋白( IVIG) ：每天400mg /kg，连续3 ～ 5 天。有研究表明，2 例经免疫治疗的硬膜下积液患儿，积液均得到显著吸收，临床结果非常好。然而，免疫治疗的应用尚处于探索阶段，需要更多的临床研究来验证其疗效和安全性。

( 3) 他汀类药物联合治疗：近年来，他汀类药物联合小剂量地塞米松治疗慢性硬膜下血肿/积液显示出良好的前景。这种疗法主要通过抑制炎症反应和促进血管修复来发挥作用。适用于手术复发或不适合手术的慢性硬膜下血肿/积液病例。阿托伐他汀钙联合小剂量地塞米松治疗，疗程通常为数周至数月。研究显示，这种保守治疗方法对小儿慢性硬膜下血肿有效，甚至对于多次手术后复发的病例也能取得良好效果。4 例经历二次手术后血肿复发的患儿，经他汀加激素治疗后均治愈，随访1 ～ 4 年无复发。

4）术后管理与复发预防

术后管理是治疗成功的重要环节。术后应密切观察患儿的意识状态、神经功能和生命体征，定期进行影像学评估。对于行分流手术的患儿，还需注意分流管功能状态的评估，降低复发风险。

3.治疗挑战与未来方向

1）当前治疗争议

儿童慢性硬膜下积液的治疗仍存在若干争议，主要体现在以下几个方面：

( 1) 手术时机选择：对于有症状的硬膜下积液，手术干预的必要性已得到广泛认可。然而，对于无症状或症状轻微的病例，手术时机的选择仍存在分歧。一些学者主张积极手术，以防止积液对发育中的脑组织造成长期影响；而另一些学者则推荐保守观察，认为多数积液可自行吸收。

( 2) 脑膜炎后硬膜下积液的治疗策略也存在争议。儿科医师更多提倡保守抗感染治疗，以避免与手术相关的并发症或死亡。神经外科则倾向于对有前囟膨出、抗生素无效的持续发热或癫痫发作的病人进行手术。从外科角度看，开颅手术是一种较好的手术方式，钻孔手术复发率高。反对钻孔引流的一个论点是，在最初的操作中，钻孔不能提供足够的暴露来完全清除积液。另一方面，开颅术中暴露较大可能增加并发症的风险。

2）难治性积液处理策略

对于反复治疗仍复发或持续存在的难治性硬膜下积液，可考虑以下策略：( 1) 联合手术:结合钻孔引流与分流手术，或分期进行手术处理。( 2) 脑室-腹腔分流：对于合并脑积水的硬膜下积液，应优先处理脑积水，有时脑积水解决后硬膜下积液也会自行消退。( 3) 长时间引流：对于引流液蛋白含量较高的病例，可延长外引流时间( 5 ～ 7 天) ，待蛋白含量下降后再评估是否需行分流手术。

3）未来研究方向

进一步研究硬膜下积液形成的分子机制，特别是炎症和免疫反应在其中的作用，为靶向治疗提供依据。开展多中心随机对照研究，比较不同治疗方法的长期效果，建立基于循证医学的治疗指南。探索神经内镜等微创技术在硬膜下积液治疗中的应用价值，提高治疗效果，减少手术创伤。建立全面的预后评估体系，包括神经认知功能、生活质量等长期随访指标，更全面评价治疗效果。

4.总结

儿童慢性硬膜下积液的治疗需要采用个体化综合策略。对于无症状或症状轻微的病例，可采取保守观察和药物治疗；对于有颅内压增高或神经功能缺损的病例，手术干预是必要的选择。钻孔引流术简单有效，但复发率较高；硬膜下-腹腔分流术适用于复发性或难治性病例；开颅手术则适用于复杂性积液或有厚包膜形成的病例。微创技术如Ommaya囊置入术、神经内镜技术等为硬膜下积液的治疗提供了新的选择。免疫治疗和他汀类药物联合治疗为某些特定类型的硬膜下积液提供了新的治疗思路。

治疗效果受多种因素影响，包括患儿年龄、积液性质和病因等。多数患儿经过及时有效的治疗后，症状好转，并能完全康复。但对于血肿包膜钙化粘连严重者，可限制幼儿脑组织的正常发育，患儿可有智力低下、偏瘫和癫痫等后遗症。未来研究应着重于探索硬膜下积液的病理生理机制，优化治疗策略，并建立全面的预后评估体系，以进一步提高儿童慢性硬膜下积液的诊疗水平。

来源：董芳永,赵一清,吴亢,等.儿童慢性硬膜下积液的治疗进展[J].临床外科杂志,2025,33(11):1226-1228.