转载自“感染前沿”公众号

患者，女性，10岁4个月，主因“发热、呕吐、皮疹2天”入院。

1天前患者无明显诱因出现周身不适，发热，最高体温38℃，自行服用退热药。当日夜间患者出现呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，同时家属发现下肢及手掌部位出现瘀斑，未在意。

今晨6:00患者自觉头晕，乏力明显，精神极弱，急送至外院，查血常规WBC 17.9×10⁹/L，NE% 90%，HGB 133g/L，PLT 25×10⁹/L，CRP 95mg/L。PT 30.6s，PTA 2.5%，APTT 17.4s，FIB 0.91g/L。血钾2.5mmol/L，CREA 129.9μmol/L。

瘀斑涂片提示革兰氏阴性双球菌（细胞内少见），行腰椎穿刺检查，脑脊液压力300mmH₂O，脑脊液常规示白细胞20700个/μL，多核细胞93%，脑脊液生化示葡萄糖0.90mmol/L，氯化物120mmol/L，蛋白168.6mg/dL，脑脊液涂片未找到细菌，脑脊液抗酸及墨汁染色阴性。胸部X线片示双肺纹理增多模糊，双侧上肺明显。头颅CT检查未见明显异常。

诊断为“流行性脑脊髓膜炎”，给予头孢曲松2g抗感染，甘露醇脱水降压及补钾等支持对症治疗。

今日下午2:30患者神志不清，心电监护提示呼吸45次/分，心率170次/分，血压84/45mmHg，血气分析（未吸氧）示pH 7.316，PCO₂ 26.1mmHg，PO₂ 57.7mmHg，HCO₃⁻ 13mmol/L，复查K⁺3.50mmol/L，CREA 190.8μmol/L，诊断为“脓毒性休克、Ⅰ型呼吸衰竭、急性肾损害、代谢性酸中毒”。

给予气管插管保护气道，补液扩容、多巴胺升压治疗。胃管留置时抽出少量暗红色血性液体，给予去甲肾上腺素冰盐水洗胃，酚磺乙胺止血治疗。为进一步治疗，转至广州中医药大学附属第三医院。

无类似患者接触史，否认疫区居住史，否认疫水接触史。未接种过流脑疫苗。

既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认其他传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认外伤史。

足月顺产，新生儿期健康，母妊娠期体健康，生长发育良好。

体温38℃，脉搏180次/分，呼吸35次/分，血压95/50mmHg。神志不清，急性病容，全身散在瘀点瘀斑，压之不褪色。皮肤温度高、弹性正常，全身浅表淋巴结未及异常肿大。双侧巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无苍白、出血，双侧瞳孔等大，直径5mm，对光反射灵敏，气管插管状态。

颈部强直，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率180次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，肝、脾、胆囊未触及，双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阳性。

血白细胞计数12.00×10⁹/L，中性粒细胞百分比94.40%，血小板计数33.00×10⁹/L，血红蛋白147.00g/L，C反应蛋白535.6mg/L，凝血酶原时间23.20s，活化部分凝血活酶时间27.40s，血浆纤维蛋白原490.40mg/dL，D-二聚体定量12500.00μg/L，血浆鱼精蛋白副凝试验：阳性，血钾3.48mmol/L，血肌酐146.1μmol/L。

流行性脑脊髓膜炎（暴发型、混合型）、脓毒性休克、细菌性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性肾损害、弥漫性血管内凝血、代谢性酸中毒、应激性溃疡出血。

患儿主因“发热、呕吐、皮疹2天”入院，患者出现周身不适，发热，体温38℃，外院腰椎穿刺提示脑脊液白细胞数明显增高，以多核细胞为主，脑脊液葡萄糖低，蛋白明显升高，符合化脓性脑膜炎的改变，结合皮肤散在瘀点瘀斑且瘀斑涂片提示革兰氏阴性双球菌（细胞内少见），可诊断为流行性脑脊髓膜炎。患儿病情变化迅速，发病24小时内即出现休克。

入院查体示体温38℃，脉搏180次/分，呼吸35次/分，血压95/50mmHg。神志不清，急性病容，全身散在瘀点瘀斑，颈项强直。结合外院资料，考虑诊断为流行性脑脊髓膜炎（暴发型、混合型），且存在脓毒性休克、DIC等并发症。

入院后使用人工鼻给氧，氧饱和度维持在95%以上，同时给予抗感染、降颅内压预防脑疝、纠正休克、DIC等治疗。

• 抗感染：头孢曲松0.1g/（kg·d），分2次静脉滴注，同时加用青霉素40万U/（kg·d），分6次静脉滴注；

  
  

• 防治脑水肿：甘露醇125mL q4h脱水，输注白蛋白及利尿对症治疗；

  
  

• 纠正休克：补充晶体及胶体溶液扩充血容量，应用多巴胺升压维持血压；

  
  

• 治疗DIC：输注血小板、血浆及凝血酶原复合物，暂不使用肝素治疗，监测血小板、凝血功能等检查结果；

  
  

• 对症支持治疗：静脉营养，抑酸保护胃黏膜，营养心肌等。

经上述治疗，患儿病情逐渐稳定，入院第2天上午拔除气管插管，入院第4天神志转清，精神较弱，心率100～110次/分，呼吸频率在22次/分左右，鼻导管吸氧3升/分，指端氧饱和度95%以上，尿量每小时80mL以上。患儿颈抵抗程度较前减轻，甘露醇减量至125mL q6h。患儿胃管内未再抽出血性液体，后将胃管拔除，继续静脉营养治疗，开始口服营养液。但患儿仍发热，每日最高体温仍高于39℃，偶有咳嗽、咳白色痰。

入院第5天复查血常规示WBC 18.11×10⁹/L，NE% 80.70%，NE 14.60×10⁹/L，HGB 96.2g/L，PLT 117.00×10⁹/L，CRP 422.5mg/L。复查胸部X线片提示右下肺炎症，考虑为院内感染，结合患儿曾气管插管，经验性给予美罗培南抗感染治疗，并给予雾化吸入对症化痰治疗。

入院第6天复查腰椎穿刺，患儿脑脊液压力120mmH₂O，常规示白细胞170个/μL，多核细胞82%，生化示葡萄糖2.12mmol/L，氯化物127.5mmol/L，蛋白58.5mg/dL。患儿脑脊液压力恢复正常后停用甘露醇。

患儿体温逐渐恢复正常，入院第8天复查血常规示WBC 13.2×10⁹/L，NE% 76.3%，NE 14.60×10⁹/L，HGB 92.0g/L，PLT 376×10⁹/L，CRP 325.2mg/L。患儿血象及CRP较前下降，考虑抗感染治疗有效，继续上述方案抗感染治疗。

入院17天后患儿一般情况好，体温正常，复查血象正常，脑脊液无异常，胸部X线片无明显异常，病情好转出院。

流行性脑脊髓膜炎（暴发型、混合型）、脓毒性休克、细菌性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性肾损害、弥漫性血管内凝血、代谢性酸中毒、应激性溃疡出血。

患儿起病急，病情进展快，有发热、呕吐、精神萎靡等神经系统症状，并伴有全身散在瘀点瘀斑等典型体征。结合外院腰椎穿刺检查结果及瘀斑涂片提示革兰氏阴性双球菌。诊断流行性脑脊髓膜炎明确。患儿起病急骤，病情进展迅速，24小时内出现脓毒性休克表现，又出现高热、呕吐、意识障碍、颅内压升高等脑膜脑炎表现，故诊断为暴发型、混合型。患儿全身皮肤黏膜广泛瘀点、瘀斑，胃管留置时抽出少量暗红色血性液体，结合患儿血小板明显减低、凝血酶原时间显著延长、纤维蛋白原下降、D-二聚体升高、血浆鱼精蛋白副凝试验等结果，诊断为弥漫性血管内凝血。

暴发型流行性脑脊髓膜炎是以起病急骤、病情进展迅速、病死率高为特征的危重症之一，早期诊断和合理干预是降低病死率的关键。

该病例为年长儿，症状较为典型，诊断上并无困难，但病情进展迅速给治疗带来一定难度。该患儿在外院时生命体征获得短暂的稳定，入院后首先要进行密切监护，动态监测病情，应每隔半小时观察并记录患儿血压、心率、尿量等情况，并且随时进行动态分析。

如果患儿血压出现先升高后又下降现象，尿量一直不多，皮肤出现瘀点瘀斑，并且这些瘀点或者瘀斑在短时间内发生融合等现象，表明病情加重，治疗上给予抗感染、降颅压、抑酸保护胃黏膜及对症支持治疗，补充血浆、血小板改善DIC，必要时采取抗凝等措施。入院第5天，患儿持续发热，伴咳嗽、咳白色痰。血象及炎症指标无明显改善，结合前期气管插管经历，复查胸部X线片提示右下肺炎症，及时升级抗感染治疗，控制了肺内感染。

流行性脑脊髓膜炎是脑膜炎双球菌造成的，脑膜炎双球菌感染仍然是全球细菌性脑膜炎的主要原因之一。病原体可无症状地定植于多达35%健康人群的鼻咽中，而是否发病取决于年龄等多种因素。脑膜炎奈瑟菌可穿过上皮鼻咽屏障，通过血流全身播散，引起侵袭性脑膜炎球菌病，如败血症和（或）脑膜炎。脑膜炎奈瑟菌与血-脑屏障血管内壁人内皮细胞的相互作用是脑膜炎发展的先决条件，细胞因子活化是脑膜炎球菌病发病机制中的重要环节。

根据疾病轻重，流行性脑脊髓膜炎可分为轻型、普通型、暴发型、慢性型。普通型最为常见，临床经过有前驱期、败血症期、脑膜炎期、恢复期。暴发型脑脊髓膜炎病情最重，病变主要发生在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血、水肿，颅内压增高，严重者可出现脑疝；如得不到及时治疗，患者可在24小时内死亡。

暴发型脑脊髓膜炎根据临床表现又分为败血症休克型、脑膜脑炎型、混合型。脑膜炎球菌感染的败血症/脑膜脑炎是脑膜炎球菌与宿主内皮细胞相互作用的结果，其在细胞顶端表面上形成微菌落，轻微的菌血症可能导致脑血管的定植，导致细菌性脑膜炎，而大量细菌可在血管广泛的定植，是败血症休克的原因之一。该病例即为最凶险的一种流行性脑脊髓膜炎（暴发型、混合型），病死率较高，不过及时有效的抢救措施可控制病情发展，明显减低患儿病死率。

封面来源：视觉中国授权图库