转载自“感染前沿”公众号

患儿，女，1岁10个月，主因“眼睑水肿2周，皮疹1天”入院。

入院前2周，家长发现患儿晨起双侧眼睑水肿明显，下午眼睑水肿减轻，无发热、咳嗽、气促，无双下肢水肿，家长未予特殊诊治。

入院前5天就诊于某医院眼科门诊，眼部检查大致正常。

入院前3天就诊于当地医院，查血常规：WBC 12.9×10⁹/L，NE% 21.2%，LY% 66.8%；CRP 2.77mg/L；肝功能：ALT 675U/L，AST 328U/L；乙肝五项：Anti-HBs 21.21mIU/mL（阳性）；肾功能、心肌酶、尿常规未见异常。患儿无呕吐、纳差，无皮肤黄染及出血点，给予葡醛内酯片口服治疗2天。

入院前1天患儿颜面、臀部、双侧足心出现红色皮疹，无抓挠，眼睑水肿不明显，偶咳，夜间睡觉时鼻塞明显，就诊于我院感染科门诊，查血常规：WBC 12.62×10⁹/L，NE% 10.42%，NE# 1.33×10⁹/L，LY% 80.21%，LY# 10.12×10⁹/L，余项未见异常。异型淋巴细胞20%。抗EBV-CA-IgM、抗HAV-IgM检测均阴性。EBV-DNA 2.18×10³ copies/mL（阳性）。电解质、肾功能未见异常，今日以“肝功能异常、皮疹待查”收入广州中医药大学附属第三医院感染科。患儿自发病以来，精神反应、睡眠、食欲可，大小便正常。

体健。

第1胎第1产，胎龄40⁺周，剖宫产，无宫内窘迫，无窒息复苏抢救史，出生体重3900g。生后母乳喂养，6个月时添加辅食，无挑食偏食，现上幼儿园，生长发育同同龄儿。按计划进行免疫接种。

体温36.6℃，脉搏125次/分，呼吸24次/分，血压87/56mmHg，体重12kg。神志清楚，精神反应好，全身皮肤黏膜颜色正常，弹性好，颜面、前胸、臀部、双侧小腿及双侧足心可见少许红色斑丘疹，颈部可触及数枚绿豆至黄豆大小肿大淋巴结，质软，无触痛，活动度好，与周围组织无粘连。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物。腹平软，肝肋下4cm、剑突下6cm可触及，质韧，边缘钝，表面光滑，脾肋下未触及，肠鸣音正常，心、肺及神经系统查体大致正常。

CRP 0.6mg/L，PCT＜0.05ng/mL，ESR 8.00mm/h；

肝功能：ALT 323.6U/L，AST 107.6U/L；

乙肝五项：Anti-HBs 54.64mIU/mL（阳性）；

EB病毒抗体检测：抗EBV-CA-IgM、抗EBV-CA-IgG阳性；

辅助性T细胞亚群：CD3⁺、CD3⁺CD8⁺、CD3⁺CD4⁺升高；

尿常规、便常规、心肌酶、肌红蛋白+肌钙蛋白+CK-MB、凝血功能、AFP、自身免疫肝病（ANA、SMA、AMA、LKM、ACA、PCA、HMA、AMA-M2）、特种蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4、CER、RF、ASO）未见明显异常；

肺炎支原体抗体及核酸、套氏系列五项（TOX-IgM、RV-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgG、HSV-II-IgG）、抗 HCV、甲丁戊肝系列（抗 HAV-IgM、HDV-Ag、抗HDV-IgG、抗HDV-IgM、抗HEV-IgM）、水痘-带状疱疹病毒抗体IgM、（咽、便）EV71+CA16核酸、血培养检测均阴性；

腹部超声：肝脏左叶厚径44mm，长径47mm，右叶斜径91mm；脾脏肋间厚24mm，长81mm，余未见异常；诊断意见：脾大。

传染性单核细胞增多症、肝功能异常、中性粒细胞减少症。

一般治疗：监测生命体征，给予患儿卧床休息，避免剧烈运动、挤压腹部等动作，防止脾破裂。

对症治疗：给予还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、复合辅酶护肝降酶治疗。

经过14天住院治疗，患儿体温正常，眼睑水肿、皮疹逐渐消退，淋巴结及肝脏逐渐缩小至正常。出院前复查：血常规：WBC 7.24×10⁹/L，NE% 19.62%，NE# 1.42×10⁹/L，LY% 76.41%，LY# 5.53×10⁹/L，余项未见异常；肝功能：ALT 68.4U/L，AST 51.4U/L，余项未见异常；异型淋巴细胞 2%；EBV-DNA＜4.0×10² copies/mL。

出院后给予甘草酸二铵肠溶胶囊、五酯胶囊口服治疗，出院第10天、第20天、第50天、第80天、第110天进行随访，血常规、肝功能逐渐恢复至正常，遂逐渐减停护肝药物。

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）在我国的发病高峰年龄为4～6岁，临床诊断病例需满足任意3项临床表现及任意1项非特异性实验室检查。临床表现包括：①发热；②咽峡炎；③颈淋巴结肿大；④肝大；⑤脾大；⑥眼睑水肿。

非特异性实验室检查包括：①外周血异型淋巴细胞比例≥10%；②6岁以上儿童外周血淋巴细胞比例＞50%或淋巴细胞绝对值＞5.0×10⁹/L。

IM确诊病例除需满足前述任意3项临床表现外，还需满足任意1项原发性EBV感染的实验室证据：①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；②单一抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且EBV-CA-IgG为低亲和力抗体。

结合患儿病史及实验室检查，本病例属于确诊病例，EBV-DNA在IM中为非诊断必须，患儿于我院门诊查抗VCA-IgM呈阴性，而入院后复查VCA-IgM呈阳性，考虑与其产生延迟有关，还需注意4岁以下儿童抗体VCA-IgM水平低且持续时间短。

本病需与类传染性单核细胞增多症（由巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、嗜肝病毒、人类免疫缺陷病毒、风疹病毒等引起）以及链球菌引起的咽峡炎进行鉴别。病程中患儿出现肝酶明显升高，还需注意鉴别其他原因引起的肝炎，如病毒性肝炎、巨细胞病毒肝炎、肝豆状核变性及自身免疫性肝炎等。

本病为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症支持治疗为主，入院后给予患儿护肝降酶治疗。对于脾大患儿，注意防治脾破裂，发热时应尽量少用阿司匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小板减少，也要注意处理便秘，脾大通常在病程第3周开始回缩，青少年患者在症状改善2～3个月后才能进行剧烈运动。

虽然抗病毒治疗可降低病毒复制水平和减少咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症发生率，所以本病不推荐常规抗病毒治疗，但如果出现病情重、进展快或有并发症者可进行抗病毒治疗，热退后可考虑停用，并发脑炎者可适当延长至2～3周。

监测本患儿炎性指标未合并细菌感染，若合并细菌感染，忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。本患儿在病程中出现中性粒细胞减少（儿童时期＜1.5×10⁹/L），是IM常见的血液系统并发症，为自限性，在出院随访中中性粒细胞升至正常。在诊治和随访过程中还应警惕上气道梗阻、脑炎、脑膜炎、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、噬血细胞综合征等并发症的发生，对于有并发症的重症患儿，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。

本病例的难点在于EBV感染所致的非典型IM的诊断。原发性EBV感染可表现为IM，临床上发热、咽峡炎、淋巴结肿大是本病典型的三联征。

本病例无发热，以眼睑水肿为首发症状，容易误诊，需要积极与心源性水肿、肾源性水肿和肝源性水肿等常见水肿相鉴别：患儿无双下肢水肿、胸腹水，血清白蛋白、尿常规、ASO、补体C3等均在正常范围内，不支持肾源性水肿；患儿虽有肝脾大、肝功能异常，但无肝脏病史，肝炎病毒阴性，腹部超声未提示门脉高压征象，不支持肝源性水肿；同时，患儿无心脏病病史及心力衰竭表现，也不支持心源性水肿。

依据IM诊断标准，本病例诊断明确，无发热原因考虑与患儿年龄小、不能对EB病毒产生充分的免疫应答有关。IM无特效治疗，以对症支持治疗为主，急性期要注意卧床休息，防治脾破裂。