继发性高血压病因复杂，疾病谱不断演变，始终是临床诊疗的重点与难点，对患者的健康管理与预后改善有着关键影响。在近期召开的2025年高血压年会（CHM 2025）期间，医脉通特邀请大连医科大学附属第一医院姜一农教授进行专访，围绕继发性高血压的认知更新、临床筛查与诊断技术的发展、治疗方案的前沿进展，以及国内诊疗现状与提升方向等核心话题展开深度交流，为临床医师厘清继发性高血压的诊疗思路提供权威参考。

继发性高血压定义多年来没有太大变化。现行中国高血压指南以及欧洲高血压指南仍沿用经典定义，即由特定病因性疾病引发，该疾病可通过病理生理学机制等相关导致血压升高，若将病因治愈或消除，则血压可明显下降或恢复正常，此类高血压被称为继发性高血压。

尽管继发性高血压核心概念未变，但其内容有所变化，即对继发性高血压病因的疾病谱有了新的认识。例如，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）近几年被认为是继发性高血压的病因。OSAHS多见于生活方式相关疾病人群，如肥胖（尤其是腹型肥胖）、大量饮酒、打鼾较重，合并呼吸暂停及低氧的情况下，可通过低氧以及交感兴奋、胰岛素抵抗等原因引起高血压。此类高血压也称为继发性高血压。然而，OSAHS与肾动脉狭窄解除后血压完全回复正常水平不同。OSAHS患者常并存肥胖及代谢综合征，二者本身即可引发高血压。因此，单纯干预OSAHS（如持续气道正压通气，CPAP）虽可改善夜间血压及整体血压水平，但难以实现高血压的完全治愈。

目前，诸多高血压病例呈现继发性与原发性因素交织状态。例如，焦虑状态（如更年期女性或职场压力较大者）可诱发血压升高。近期接诊一例32岁男性患者，情绪应激（工作冲突、长时间会议）可致收缩压升高至160 mmHg，安静状态血压正常，该状态持续近一年。此类患者可能以继发性高血压为主。建议尝试抗焦虑药物治疗或调整至低压职业环境，部分患者或无需降压药。既往此类病例多归为普通原发性高血压，提示疾病谱认知存在演变。

继发性与原发性高血压的界限存在模糊地带。绝对的继发性高血压（如Liddle综合征、单基因高血压）或病因解除后血压完全恢复者（如年轻患者肾动脉狭窄成功干预后停用降压药）定义明确。然而，更多情况是混合状态：虽存在可识别的继发病因，但常合并其他不可逆危险因素（如肥胖、高盐摄入）。即使成功治疗特定继发病因（如原醛症），并存危险因素仍可维持高血压状态。最近，国家提倡减肥，对于肥胖相关高血压，例如重度肥胖的青少年，其收缩压可能达到150-160 mmHg，舒张压92-93 mmHg，经显著减重（如减重20 kg）后血压可完全恢复正常，此类患者也被视为继发性高血压，而既往多将其归入原发性高血压范畴。

综上，依据传统定义，部分高血压疾病跨越原发与继发界限，兼具可干预的继发病因及固有的原发性危险因素，需采取综合管理策略。

原发性醛固酮增多症（原醛症），自20世纪50年代即被认识，既往多归为内分泌科疾病范畴，因其属于肾上腺病变所致的内分泌性高血压。原醛症虽曾被认为发病率较低，但近年随着诊断技术与认知的提升，现已被确认为内分泌性高血压的主要病因。据中国流行病学数据，其在初诊高血压或社区高血压人群中患病率约为4%-5%；而在难治性高血压（≥3级或中青年≥2级伴显著靶器官损害）人群中，患病率约为15%。既往诊断不足的原因，主要源于认知局限及诊断方法的不足。

十余年前，日本学者提出采用血浆醛固酮/肾素比值（ARR）作为原醛症筛查手段，显著提高了检出率。目前，ARR检测已在国内二级医院普及，通过设定切点值评估原醛症风险。此外，确诊原醛症的方法还包括卡托普利试验及盐水负荷试验。卡托普利试验可在门诊完成，即服药前后（间隔2小时）检测血浆肾素、醛固酮、血钾及皮质醇水平。现在该方法也在二级医院进行了普及。

现行的新指南，如2025年美国原醛症指南、2024年中国内分泌学会指南及多学科专家共识均强调：需广泛筛查ARR；即使醛固酮绝对值不高但伴低肾素状态，亦提示原醛症可能。近年研究进一步表明，单次ARR检测因醛固酮与肾素存在波动性，结果可能不准确。因此，建议重复或多次检测ARR，尤其是在血压难以控制的情况下，以提升检出率。

积极筛查原醛症源于其显著危害：原醛症患者更易出现难治性高血压、心房颤动、心力衰竭、卒中及其他心血管事件。临床常见中青年高血压患者伴显著靶器官损害（如左室肥厚、阵发性房颤、早发卒中），其中部分经筛查确诊为原醛症。因此，诊断标准的进步与临床重视度的提升，有助于识别更多患者。

其次，影像学诊断取得进展。薄层肾上腺CT扫描（层厚更薄）可更敏感地检出腺瘤（包括小腺瘤及微腺瘤）或增生。正电子发射断层扫描（PET-CT）等分子影像技术可用于功能性定位，识别分泌醛固酮的腺瘤或结节（单侧/双侧）。肾上腺静脉采血（AVS）也是肾上腺功能性定位诊断的重要方法。上述技术不仅可以辅助诊断，更关键在于定位：约1/3患者为单侧病变，可通过微创外科手术根治。

原醛症诊断兼具可及性与复杂性，规范化的临床筛查可显著提高诊断率。鉴于其较高患病率及漏诊现状，有观点主张将其作为公共卫生问题予以重视。

另外，提到肾动脉狭窄（RAS），其病因在中国人群主要分三类：①动脉粥样硬化性RAS： 最常见，多见于老年人群。②多发性大动脉炎： 男女比例约为9:1，中青年女性高发，可累及肾动脉（或腹主动脉）导致高血压，亦可累及锁骨下动脉（致双侧血压不对称或无脉症）、肠系膜动脉、腹腔干动脉、肺动脉及颈动脉。③纤维肌性发育不良（FMD）：先天性血管疾病，多见于青少年，可致肾动脉狭窄。

随着动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）增多，RAS检出率亦上升。动脉粥样硬化性RAS本质与冠心病相同，仅累及部位不同。若冠心病患者进行筛查，可能相当一部分患者合并RAS。若患者为老年人新发高血压或原有高血压突然恶化，需筛查RAS。

RAS影像学评估方法包括：①超声： 经验丰富者检出率约为80%，但受操作者经验及肾脏位置影响。②肾动脉CT血管成像（CTA）：无创，超声高度怀疑肾动脉狭窄时可选择CTA确诊。③数字减影血管造影（DSA）：有创。④肾动态显像（ECT）：功能学评估方法，评估分肾功能及血流灌注，可用于判断是否需要进行介入手术。

若DSA显示狭窄≥70%或血流储备分数（FFR）显著降低，可行支架植入（动脉粥样硬化性）或球囊扩张（多发性大动脉炎、FMD）。FMD患者因病变性质，可能需要切割球囊。动脉粥样硬化性RAS患者常因并存原发性高血压，仍需部分药物治疗；而大动脉炎或FMD患者若血流成功恢复，血压可完全正常。ECT评估分肾GFR、血流灌注是介入决策关键：例如分肾血流灌注下降（如仅为15%），但仍存在血流灌注，恢复血流可挽救肾功能；若分肾GFR低于10%，且伴肾脏萎缩，则肾功能难以逆转。

以原醛症为例，既往单侧优势分泌患者可行外科手术干预。然而，约70%患者无明确优势分泌，此类患者主要依赖药物治疗。传统药物为醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮），其作用机制为阻断醛固酮受体效应。但该类药物存在局限性：可能因负反馈导致醛固酮浓度升高，或出现受体逃逸现象。因此，虽可降低血压，但难以实现完全治愈原醛症，靶器官损害无法完全逆转。

近年，醛固酮合酶抑制剂研发取得进展。目前已有两种药物进入III期临床试验阶段，预计未来2-3年内有望在国内获批上市。该类药物通过上游抑制醛固酮合成，有望实现对原醛症更彻底的治疗。

对于其他治疗，如肾动脉狭窄相关高血压，解除狭窄（手术或介入）为首选。若无法解除或患者拒绝有创治疗，可选择药物治疗。单侧肾动脉狭窄患者可考虑在密切监测下谨慎使用RAAS抑制剂（ACEI、ARB或ARNI）。此类患者常表现为难治性高血压。单侧狭窄患者可采用RAAS抑制剂，联合钙通道阻滞剂（CCB），必要时加用β受体阻滞剂，构成三联或四联方案，以有效控制血压。

总体而言，药物治疗方案（包括新型药物及联合策略）的进展为血压控制提供了更多选择。

近年来，高血压学科建设、高血压中心设立以及各类高血压专病医联体、达标中心的建立，共同推动了继发性高血压筛查工作的开展。然而，总体筛查率仍显不足，例如OSAHS及原醛症的筛查仍存在显著不足。关键在于提升各级医师（包括基层全科医师、心血管专科医师及高血压专科医师）对此类疾病的认知水平与规范化培训。继发性高血压筛查需遵循系统性流程，虽有指南与专家共识指导，但实际落地执行仍有较大差距。因此，强化各级医师教育至关重要。

当前国内对于高血压这一慢病正积极实施分级诊疗。对于复杂或难治性高血压，社区医师需具备识别并及时转诊的能力。例如，部分常见继发性高血压（如肾实质性高血压）可通过基础检查（肾功能、尿常规）在基层筛查识别。症状性高血压本身即提示继发性可能。基层医疗机构进行血钾检测发现低钾血症，亦可提示原醛症可能。因此，诸多筛查工作可下沉至基层单位完成，但受限于基层医师认知不足，实际执行效果欠佳。若基层接诊中青年高血压患者伴发心房颤动等早发心血管事件，若无法完成内分泌性高血压的深入筛查，应及时转诊上级医院。由此可见，基层医师在筛查体系中扮演着重要角色。

普通心内科医师在继发性高血压筛查方面也存在认知盲区或误区。以个人经历为例：我在2000年回国时，所在三甲教学医院全年确诊原醛症不足10例；而当前年确诊量约250例左右。此显著差异源于对继发性高血压认知水平的整体提升。只有提高疾病意识，才能有效识别继发性高血压。

目前血浆肾素、醛固酮检测已较普及，高血压联盟也致力于开展相关推广工作。然而，基层医院接诊或转诊患者中，仍存在常见检测结果已高度提示原醛症，却被误判排除，导致漏诊。因此，筛查ARR仅是起点，需具备结果判读能力，识别高危人群并安排确诊试验（如卡托普利试验、盐水负荷试验）。确诊后，应尽可能进行定位诊断，尤其对于中青年患者，明确单侧病变并实施肾上腺切除术可实现根治。研究证实，单纯药物治疗与手术根治患者预后存在差异。因此，对于适宜患者，积极定位与手术干预可使患者显著获益，这是一项系统性诊疗工作。因此，各地区设立的高血压中心具有重要价值，可有效解决该区域大部分继发性高血压的诊疗需求。

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