导读
本例患者病史长达10余年，为伴有消化道出血的痛风病例，兼具多发痛风石及频繁急性发作（6-7次/年）的特征。在糖皮质激素抗炎治疗后效果欠佳，换用IL-1β抑制剂伏欣奇拜单抗治疗，关节肿痛在用药2天后即获得显著缓解，炎症水平下降，用药9天后，四肢关节肿胀、压痛明显好转，左踝关节溃疡较前愈合，无其他不良反应发生。
病例回顾：患者痛风反复发作10余年，并伴有消化道出血
男性，57岁，于2025-07-31入院治疗。
【患者主诉】
发作性关节肿痛10余年，黑便3周。
【现病史】
10余年前出现踝关节红肿疼痛，活动受限，于当地医院住院治疗，查血尿酸升高，考虑痛风，予止痛药物（双氯芬酸钠、塞来昔布）等治疗，3天后症状缓解。后反复发作性关节肿痛，约6-7次/年，累及关节逐渐增多，并出现痛风石，未规范降尿酸治疗。
3周前，出现解黑便，1天/次，持续约1周，伴呕吐咖啡色胃内容物1次，伴乏力，外院住院。查HB 46g/L；Cr 162umol/L， eGFR 40.32 ml/(min·1.73m2) ；胃镜复合型溃疡（Forrest III级）；腹部彩超提示肾结石等；诊断：消化道出血、肾功能不全等；予抑酸、补液、输血等治疗；住院期间出现持续高热、多关节肿痛，予退热、抗感染、激素抗炎等治疗病情好转出院。
2天前，再次出现全身多关节肿痛，活动受限，伴发热，Tmax 38.2℃，急诊查PCT 3.52↑ng/mL，CRP 218.5↑mg/L，予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染等治疗效果欠佳。7.31收住我科。
【既往史】
糖尿病2年，不规律服用药物及监测血糖，具体不详。3周前发现肺结节、双肾结石等。
【个人史】
抽烟30年余，20支/天，已戒烟10余年。
【家族史】
无特殊。
【体格检查】
贫血貌，四肢多个关节均可见红肿、压痛，部分活动受限；四肢关节可见多发痛风石结节；双膝关节可触及骨擦感，活动稍受限；左外踝可见2x2cm破溃，可见白色豆腐渣样物质，少量渗液、渗血。
图1 体格检查
【实验室和影像学检查】
2025.8.1~8.2
血常规：白细胞计数10.69×109/L↑, 中性粒细胞百分数 94.2%↑, 红细胞计数 2.73 x1012/L↓, 血红蛋白浓度 62g/L↓, 血小板计数 417X109/L↑。
尿化学定性：尿胆原1+ , 尿潜血2+。
粪便常规及隐血：未见明显异常。
炎症指标：ESR 143.5mm/h↑, CRP 218.5mg/L↑, PCT 3.52ng/mL↑, lL-6 116.3pg/mL↑。
血生化：总钙 2.04mmol/L↓；肝功能：ALT 15 U/L,AST 16U/L, ALP 131U/L↑,总蛋白 64g/L↓,白蛋白 26g/L↓,总胆红素 21.3umol/L↑,直接胆红素 10.1umol/L↑; 肾功能：尿素 10.6mmol/L↑,肌酐 109umol/L↑,肾小球滤过率 65.0 ml/(min·1.73m2)；ANA、抗ENA等阴性。
24小时尿尿酸：(2025.08.02):24小时尿尿酸测定 12329 ↑ μmol/24h/3.1L尿量。
彩超：双侧下肢动静脉未见明显异常声像。心脏彩超：未见明显异常。
2025.8.6 (左右臂)血液病原菌培养(需氧+厌氧)：未见生长。
【诊断意见】
慢性痛风性关节炎
痛风石形成
皮肤软组织感染可能
胃复合型溃疡出血
慢性非萎缩性胃炎
中度贫血
低蛋白血症
2型糖尿病
肾结石、肾囊肿可能
膝骨关节炎
【治疗方案】
7.31至8.4
地塞米松5mg qd 共5天
成分输血、抑酸、抗感染等治疗
发热好转，四肢水肿减轻，但关节肿痛好转不明显，仍不能下地活动
2025.8.4 复查CRP 42.6mg/L，PCT 0.27ng/mL；血常规: 白细胞计数 12.40×109/L↑，红细胞计数 3.42x1012/L↓，血红蛋白浓度 82g/L↓，血小板计数 537 x 109/L↑
病例解析：对于伴有消化道出血的频繁发作痛风患者，该如何应对？
本例患者痛风病情持续10余年，年发作次数6-7次，并伴有消化道出血和肾结石、慢性肾脏病，激素治疗效果不佳，临床该如何应对？
对于急性发作期痛风患者，主要治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛[1]。本例患者存在消化道出血史，因此常规抗炎药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药及糖皮质激素均存在相对禁忌。然而，由于患者关节肿痛症状突出，亟需有效抗炎镇痛干预。在综合评估确认无活动性出血征象后，于加强抑酸及胃黏膜保护治疗的基础上，审慎予以地塞米松5mg短期治疗，以控制急性炎症反应。然而，激素治疗后，患者关节肿痛症状改善并不明显，炎症指标仍处于较高水平，治疗效果欠佳。
依据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2024更新版）》[2]，对于秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或存在上述药物禁忌的患者，可考虑使用IL-1抑制剂。本例患者合并消化道出血，属于秋水仙碱和NSAIDs的禁忌证，且激素治疗效果不理想。因此，可考虑应用伏欣奇拜单抗这一创新药物进行治疗。
【调整治疗方案】
8.5至8.14
8.5 伏欣奇拜单抗200mg ih治疗
8.7关节肿痛较前明显缓解（约50%），但下地活动仍受限
【临床转归】
图2 伏欣奇拜单抗治疗前后炎症水平和肾功能变化
专家点评
痛风是全球性疾病，目前我国痛风患病率为1-3%，并呈逐年上升及年轻化趋势，防控形势不容乐观[1]。在急性期，痛风治疗的核心在于控制关节炎及疼痛，但传统抗炎药物如秋水仙碱和非甾体抗炎药常伴随胃肠道不良反应[1]。因此，对于伴有消化道出血的患者，传统药物存在用药禁忌，此时，伏欣奇拜单抗可为临床提供有效手段。
伏欣奇拜单抗是全人源抗IL-1β单克隆抗体，可直接作用于IL-1β，阻止其与相应受体结合，从根本上阻断IL-1β介导的炎症级联反应。Ⅲ期临床试验结果显示，伏欣奇拜单抗可快速起效，72小时疼痛VAS评分改善与复方倍他米松组相当。给药24周内，与复方倍他米松组相比，伏欣奇拜单抗组首次复发风险降低87%（HR=0.13，p<0.0001），85.3%的患者无复发。在安全性方面，伏欣奇拜单抗组无治疗相关严重不良事件，无胃肠道相关不良反应报道[3]。
本病例中，患者病程长、发作频繁，此次急性发作合并消化道出血，为快速控制关节肿痛，经综合评估确认无活动性出血征象后，于加强抑酸及胃黏膜保护治疗的基础上使用糖皮质激素治疗，但关节症状改善不佳，炎症指标持续偏高。因此，调整为伏欣奇拜单抗治疗，治疗后关节肿痛迅速缓解，预后良好。伏欣奇拜单抗为传统药物疗效不佳或存在禁忌的难治性痛风患者提供了精准治疗方案。
病例分享专家
孙保东
深圳市人民医院（南方科技大学第一附属医院/暨南大学第二附属医院）风湿免疫科 主任医师
深圳市医学会风湿病专业委员会委员
广东省中西医结合学会风湿病专业委员会委员
深圳市中西医结合学会痛风专业委员会副主任委员
粤港澳大湾区中医药临床传承创新研究中心抗痛风联盟副理事长
深圳市中医药健康服务协会风湿病慢病健康管理专业委员会副主任委员
深圳市健康管理协会风湿免疫专业委员会常务委员
深圳市卫生健康委员会“风湿免疫性疾病医防融合项目组”专家
美国宾夕法尼亚州立大学医学院高级访问学者（2002.6-2003.12）
韩国全南大学校病院访问学者（2007）
专长: 风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、痛风等临床诊治和发病机制研究
主持/参与多项科研课题，发表论文二十余篇，编写/编译论著等六部
病例点评大咖
蔡文虹
深圳市人民医院
主任医师，毕业于中山医科大学毕业，1999年从事风湿病的临床工作，主要从事风湿免疫病学的临床、科研、教学工作。临床经验丰富，见识了大量的疑难、罕见病例及危重病人，及时跟踪国内外风湿病学的最新进展。能独立解决风湿病专业疑难病例的诊治。专业擅长系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、风湿热，痛风等
参考文献
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