导读

三叉神经第1支带状疱疹后顽固性瘙痒是一个在诊断和机制理解上均充满挑战的临床难题。这类患者通常经历了顽固性三叉神经痛，经过治疗后疼痛明显缓解或完全消失，但逐渐出现顽固性瘙痒且疗效不佳，其瘙痒机制复杂，治疗难度大，需要超越常规的综合管理策略。基于此，医脉通特别邀请华中科技大学同济医学院附属同济医院疼痛科主任、博士生导师项红兵教授进行专访，从疼痛科医生视角分享了三叉神经第1支带状疱疹后顽固性瘙痒的发生机制、临床实践和未来展望。

项红兵教授

三叉神经第1支（眼支，V1）带状疱疹后顽固性瘙痒（Postherpetic Itch, PHI）给患者和临床医生带来了严峻挑战。其诊断目前主要依赖于临床病史和症状学，缺乏特异性的生物学标志物。诊断标准通常包括：有明确的V1区域带状疱疹急性发作病史；在疱疹皮损愈合后（通常指起疹后1-3个月），该区域出现持续性或发作性的、难以忍受的瘙痒；且这种瘙痒对常规的抗组胺药、外用糖皮质激素等治疗反应不佳。值得注意的是，V1-PHI常与三叉神经痛（TN）并存，或表现为痒-痛混合的复杂感觉，患者可能难以精确描述，常表述为“痒得钻心”、“像有虫子在爬”，但又伴有灼烧或刺痛感，这给诊断分型带来了困难。体格检查可发现受累区域存在感觉异常，如触觉减退（感觉迟钝）与对轻微触摸诱发的瘙痒（触痒觉异常）并存，同时可能伴有由于长期搔抓导致的皮肤苔藓化、色素沉着甚至自残性损伤。鉴别诊断需排除其他原因引起的面部瘙痒，如接触性皮炎、脂溢性皮炎、药物疹以及颅内病变压迫三叉神经等。

其发生机制远非简单的炎症介质释放，而是一个涉及外周和中枢神经系统敏化、重塑的复杂过程。在急性期，水痘-带状疱疹病毒在三叉神经半月神经节内大量复制，引发强烈的神经元炎症和坏死，导致神经元功能紊乱和异位放电。

在外周机制方面，病毒损伤了主要传导精细触觉的有髓Aβ纤维和无髓传导痒觉的C纤维，但损伤程度不均。一种主流理论是“抑制解除假说”：正常情况下，激活的Aβ纤维能够通过三叉神经半月神经节的中间神经元抑制C纤维传导的痒觉信号。当V1区域密集分布的Aβ纤维大量受损后，这种中枢抑制被解除，导致原本轻微的痒觉信号被放大。同时，受损和再生的神经纤维会异常表达多种与瘙痒相关的受体和离子通道，如蛋白酶激活受体2（PAR2）、瞬时受体电位香草素亚型1（TRPV1）等，使其对原本不敏感的刺激（如轻微气流、温度变化）产生剧烈的瘙痒反应。

在中枢机制方面，持续的异常传入信号会导致三叉神经核（特别是尾侧亚核）乃至更高位中枢（如丘脑、体感皮层）发生可塑性改变，即中枢敏化。神经元自发性放电活动增加，感受野扩大，使得瘙痒变得持续且可能扩散到邻近未受累区域。此外，非神经元细胞，如卫星胶质细胞和免疫细胞（如小胶质细胞、T细胞）在神经节和中枢释放的促炎细胞因子（如白细胞介素31[IL-31]、神经生长因子[NGF]、α肿瘤坏死因子[TNF-α]）也持续作用于神经元，共同维持了这种顽固性瘙痒状态。

因此，V1-PHI的本质是一种以瘙痒为主要表现的神经病理性疾病，其机制核心是外周神经损伤与中枢神经系统功能重塑的恶性循环。

项红兵教授

尽管关于带状疱疹后神经痛（PHN）的流行病学数据较为丰富，但专门针对三叉神经第1支带状疱疹后顽固性瘙痒（V1-PHI）的大规模、前瞻性流行病学调查仍相对匮乏，现有数据多来源于对PHN研究的二次分析或单中心回顾性研究。然而，这些有限的数据已清晰地表明，V1-PHI是一个不容忽视的公共卫生问题。流行病学研究显示，带状疱疹累及三叉神经眼支的比例约占所有带状疱疹病例的10%-20%，是仅次于胸段的最常见受累区域之一。在这部分V1带状疱疹患者中，发展为慢性后遗症（包括PHN和PHI）的风险显著高于其他部位。研究表明，约有20%-50%的V1带状疱疹患者在皮损愈合后会经历持续性的神经病理性症状，其中以顽固性瘙痒作为主要或唯一症状的比例可能高达10%-30%。这意味着V1-PHI的实际患病率可能相当可观。

危险因素的研究揭示了几个关键点。年龄是最重要的独立危险因素，年龄越大（尤其是超过50岁），发生V1-PHI的风险越高，这与年龄相关的细胞免疫衰退（免疫衰老）导致病毒复制更严重、神经修复能力下降密切相关。急性期皮疹的严重程度和疼痛强度是强有力的预测指标。急性期出现大面积疱疹、溃疡、坏死性皮炎，或伴有剧烈疼痛的患者，其后发生慢性瘙痒的风险显著增加，这反映了初始神经损伤的严重性。前驱期疼痛的存在也提示预后不良。此外，眼部并发症（如角膜炎、葡萄膜炎）的出现，往往意味着病毒对V1分支（鼻睫神经）侵犯更深，神经损伤更重，因此也与更高的PHI风险相关联。免疫抑制状态（如HIV感染、器官移植后、长期使用免疫抑制剂）是另一个重要的危险因素。

V1-PHI的疾病负担极其沉重，远超普通皮肤病所致的瘙痒。由于其位于面部，直接影响患者的容貌和社会交往，导致的焦虑、抑郁和社交孤立现象非常普遍。患者因难以抑制的瘙痒而持续搔抓，可能导致面部皮肤破损、感染、永久性瘢痕，甚至角膜损伤（当瘙痒累及眼睑时）。更严重的是，部分患者因无法忍受的瘙痒而产生自残倾向，用尖锐物品甚至化学试剂刺激皮肤以求短暂缓解，造成毁容性后果。睡眠障碍、注意力不集中、生活质量急剧下降是常态。因此，对V1-PHI进行准确的流行病学评估，不仅有助于识别高危人群、实施早期干预，更能提升社会对该疾病严重性的认识，为合理配置医疗资源提供依据。

项红兵教授

对于药物治疗（如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、局部辣椒素）反应不佳的顽固性V1-PHI，介入性疼痛管理技术提供了新的希望，其中神经射频治疗扮演了重要角色。射频技术通过将高频电流经由穿刺针尖端的裸露电极导入靶点神经组织，产生可控的热效应或电磁场效应，从而达到治疗目的。在治疗V1-PHI时，主要靶点是三叉神经节本身或其发出的眼支（V1）主干。根据作用模式的不同，可分为连续射频（热凝）和脉冲射频。

连续射频通过产生60-80°C的高温，对神经纤维进行选择性毁损，主要目标是破坏传导痛觉和痒觉的Aδ和C类小纤维，而相对保留传导触觉和运动功能的Aβ纤维。在V1-PHI的治疗中，其应用非常谨慎。因为V1区域功能至关重要，支配着角膜、额部及鼻背部的感觉，任何感觉丧失都可能导致神经麻痹性角膜炎这一灾难性并发症，严重时可致失明。因此，除非患者瘙痒极其顽固且愿意承担感觉缺失的风险，否则医生通常倾向于避免对V1进行彻底的连续射频热凝。有时会采用低温度、短时间的“温和”热凝，以期在疗效和安全性之间取得平衡。

脉冲射频是目前更受推崇和广泛应用的模式。其参数设置（通常温度不超过42°C）不产生组织毁损，其治疗机制被认为是通过高强度脉冲电场对神经细胞产生神经调节作用。可能的机制包括：诱导基因表达改变（如即刻早期基因c-fos），影响疼痛和瘙痒相关介质的合成；调节突触传递效率；激活下行抑制通路；以及诱导长时程抑郁（LTD）样效应，逆转中枢敏化。脉冲射频治疗V1-PHI的优势在于其高安全性，它不破坏神经的解剖结构，从而极大避免了感觉缺失和角膜并发症的风险。临床报道和系列病例研究显示，对药物难治性V1-PHI患者行三叉神经节或V1分支的脉冲射频治疗，能够在多数患者中带来显著且持久的瘙痒缓解，且复发率相对较低。治疗通常在影像学（如C型臂X光机或CT）引导下进行，确保电极位置的精确，是现代精准疼痛医学的典范。

项红兵教授

神经电极刺激疗法代表了神经调控领域的另一前沿，它为V1-PHI的治疗提供了一种可逆、可调节且不破坏神经结构的新途径。其核心原理是利用低强度的电流，持续地刺激与瘙痒传导通路相关的中枢或外周神经系统，通过“以电信号压制异常电信号”的方式，干扰或抑制瘙痒信号的产生和上传。用于治疗V1-PHI的电刺激疗法主要分为两大类：侵入性的运动皮层电刺激和更微创的周围神经电刺激。

运动皮层电刺激（MCS）是一种脑深部刺激技术，通过外科手术将电极植入支配面部区域的对侧初级运动皮层，连接埋置于锁骨下的脉冲发生器进行长期刺激。其治疗神经病理性疼痛和瘙痒的机制极为复杂，尚未完全阐明，可能涉及对丘脑、边缘系统、脑干等广泛神经网络的功能调节，增强下行抑制通路，并调节与情感和认知相关脑区的活动，从而从感觉、情感和认知多个维度综合调控瘙痒体验。MCS被认为是治疗最顽固、最致残性V1-PHI的“终极武器”之一，尤其适用于那些经历了所有其他治疗均失败的患者。已有病例报告证实，MCS能成功缓解源于三叉神经区域的顽固性瘙痒，并显著改善患者的生活质量。然而，其应用受到高昂费用、需要开颅手术的侵入性以及潜在手术风险（如出血、感染、癫痫）的限制。

周围神经电刺激（PNS），特别是针对眶上神经的刺激，是一种更具吸引力的微创选择。该技术通过一个小切口，将纤细的电极套管精确放置在眶上神经附近，电极另一端连接一个类似心脏起搏器的微型脉冲发生器。该装置持续发出微弱电流，在受累的V1分布区产生舒适的麻刺感（覆盖感），以此“淹没”异常的瘙痒信号。PNS的优势在于其靶向性强、安全性高（无需开颅），且疗效可通过对刺激参数的体外程控进行个性化优化。患者可以根据瘙痒的波动自行调整刺激强度。并发症主要与植入设备和手术过程相关，包括电极移位、导线断裂、局部感染、异物感以及电池耗尽等。尽管长期疗效和最佳患者选择标准仍需更多研究确认，但PNS为药物和常规射频治疗无效的V1-PHI患者提供了一个充满希望的、能够恢复面部正常感觉而又不造成神经损伤的革新性疗法。

项红兵教授

面对三叉神经第一支带状疱疹后顽固性瘙痒这一严峻挑战，未来的研究和发展将呈现出多元化、精准化和前沿化的趋势。

首要任务是深化对机制的理解。随着分子生物学和神经科学技术的进步，未来研究需要更精确地描绘出从病毒初始感染到慢性瘙痒确立的完整信号通路。利用单细胞测序、空间转录组学等技术，可以鉴定在V1-PHI发生过程中，三叉神经节内特定类型的神经元、卫星胶质细胞以及中枢神经系统中小胶质细胞的特异性分子改变。这不仅能揭示新的药物靶点（如特定的离子通道、细胞因子受体或表观遗传调控因子），更能为开发针对瘙痒的特异性生物标志物奠定基础，实现从经验性诊断向客观化诊断的跨越。

在治疗策略上，预防重于治疗的理念将得到强化。大规模推广高效的重组带状疱疹疫苗，从根本上降低带状疱疹及其后遗症的发生率，是具有最高成本效益的公共卫生举措。对于已发病的患者，在急性期早期、积极地使用抗病毒药物联合神经调节药物（如加巴喷丁），可能通过减轻病毒载量和抑制中枢敏化，有效预防慢性瘙痒的形成，即实现“上游阻断”。在治疗层面，精准神经调控是方向。未来的神经调控技术将更加智能化，例如开发能够感知局部神经电活动异常并自动调整刺激参数的“闭环”刺激系统。同时，非侵入性神经调控技术，如重复经颅磁刺激或经颅直流电刺激，因其无创、便捷的特性，有望成为治疗V1-PHI的辅助或一线方案，但其最佳刺激靶点和参数有待标准化。

最后，多模态综合治疗将成为标准模式。我们日益认识到，V1-PHI是一种生物-心理-社会疾病。未来的诊疗路径绝不应是单一技术的堆砌，而应是一个整合了药物治疗（基于机制的新药）、介入治疗（精准的脉冲射频或PNS）、心理干预（认知行为疗法、接纳承诺疗法以应对搔抓冲动）、以及康复支持（如感觉再训练）的个体化方案。通过建立多学科协作的带状疱疹后遗症诊疗中心，整合皮肤科、疼痛科、神经内科、眼科和精神心理科的专业力量，我们才能为每一位深受V1-PHI折磨的患者提供最全面、最人性化的关怀，最终目标是不仅消除他们的瘙痒，更是帮助他们重建有尊严和品质的生活。