思辨·二甲双胍应该退居2型糖尿病治疗二线吗？_

思辨·二甲双胍应该退居2型糖尿病治疗二线吗？

2025-12-21

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导语

近年来，2型糖尿病（T2DM）治疗理念持续深化，《中国糖尿病防治指南（2024版）》基于心肾结局获益证据，对降糖路径作出重要调整：对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，或其高危险因素）、慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭（HF）的T2DM患者，将二甲双胍从一线治疗调整为二线选择¹。

这一变革引发临床深刻思考：在强调器官保护的精准治疗时代，二甲双胍是否应该功成身退？还是其不可替代的基石价值被低估？

为厘清这一关键问题，医脉通特邀上海交通大学医学院附属同仁医院邹大进教授，立足国内外循证医学证据，带大家重新审视二甲双胍被忽略的多重优势，以评估二甲双胍作为T2DM一线治疗药物的必要性。

邹教授指出，尽管国内指南有所更新，2025国际糖尿病联盟（IDF）全球临床实践指南仍推荐二甲双胍为单药治疗的一线和联合治疗的基石，无论T2DM患者是否合并心肾并发症或高风险（表1）²。

表1. 2025 IDF推荐，二甲双胍为单药治疗的一线和联合治疗的基石

注：*SGLT2 inhibitors are increasingly available in several low- and middle-income countries at generally affordable cost.BL, blood glucose-lowering；GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HF, heart failure; SGLT2i, sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor.

IDF指南认为，二甲双胍具有良好的疗效、安全性（包括低血糖风险低）、成本效益、全球可及性以及长期心血管获益²。从循证医学证据来看，二甲双胍也仍具有一线治疗证据及优势。

1.降糖基石：机制全面，疗效持久可靠

二甲双胍的治疗地位源于其对T2DM核心病理生理环节——胰岛素抵抗（IR）的精准干预。肝脏IR导致肝糖输出异常增加，是空腹高血糖的主要成因；而进餐后肝糖输出抑制幅度降低，易引发餐后高血糖。二甲双胍通过激活肝细胞内腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）信号通路，有效抑制肝脏糖异生，从源头上减少肝糖输出；同时增强骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用，全面改善IR³。

在降糖效能方面，二甲双胍可使糖化血红蛋白（HbA_1c）降低1.0%~1.5%，属于强效降糖药物³。美国ADOPT研究结果表明，病程3年以内的T2DM患者，二甲双胍2.0 g/d单药治疗5年，近80%的患者能维持空腹血糖<10 mmol/L⁴。英国UKPDS研究发现，新诊断T2DM患者给予足量二甲双胍单药治疗，前5年能将HbA_1c控制在7%以内⁵。值得一提的是，二甲双胍降糖作用不受体重指数影响⁶，因此作为一线治疗药物的普适性更高。

2.心肾守护：证据日益充实，兼具一级与二级预防作用

尽管上市之初二甲双胍缺乏前瞻性心血管结局试验设计，但近70年临床使用过程中积累的大量高质量循证医学证据，充分证实二甲双胍具有明确的心肾保护作用。

心血管保护

HOME研究显示，病程10年以上、接受胰岛素治疗的T2DM患者，联合二甲双胍治疗4.3年大血管终点事件发生风险降低39%⁷。
中国SPREAD-DIMCAD研究发现，对于T2DM伴冠状动脉疾病患者，二甲双胍相比格列吡嗪能显著降低心血管事件复合终点风险46%⁸。
UKPDS研究长达44年的随访显示，相比常规治疗，新诊断T2DM患者二甲双胍强化控糖的心肌梗死风险下降31%，全因死亡风险下降20%，心血管保护效应或可持续终身⁹。
多项荟萃分析及真实世界研究进一步支持二甲双胍在心血管事件、心衰及心血管和全因死亡等方面具有显著获益^10-12。

综合以上证据，二甲双胍同时具有心血管疾病一级预防和二级预防的作用。

肾脏保护

一级预防：国内及国外的两项大型多中心回顾性队列研究均证实，二甲双胍能显著降低新发CKD风险^13,14。
二级预防：对已有CKD的患者，二甲双胍也具有肾脏保护作用，且在与SGLT2i联合治疗中显示出协同增效的作用。有研究显示，T2DM合并早期CKD，经二甲双胍治疗3个月后尿微量白蛋白较基线下降24.2 mg/g¹⁵。国内真实世界研究发现，在T2DM合并所有估算的肾小球滤过率(eGFR)分期患者中，二甲双胍均与终末期肾病风险降低相关，且不增加乳酸酸中毒风险¹⁶。《中国糖尿病防治指南(2024版)》建议，eGFR≥30 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹的T2DM患者，二甲双胍可以安全使用¹。另外，国外一项大型队列研究证实，与SGLT2i单药治疗相比，二甲双胍与SGLT2i联合治疗T2DM与显著改善的生存率和肾脏疾病结局相关，还与较低的不良事件发生率相关¹⁷。

3.多维价值：超越降糖的临床获益与经济学优势

除了降糖与心肾保护，大量研究揭示了二甲双胍在多重领域的潜在获益：

延缓糖尿病进程

美国糖尿病预防计划（DPP）研究^18,19与中国糖尿病预防研究（CDPP）²⁰均发现，在糖尿病前期干预中，二甲双胍联合生活方式干预可显著延缓糖尿病发生。

延缓认知障碍及衰老

长期使用二甲双胍或可延缓衰老进程²¹、降低死亡风险²²；而停药可能增加痴呆风险²³。

降低癌症风险

荟萃分析表明，二甲双胍使用者总体癌症风险在病例对照研究、前瞻性队列研究中分别降低 45%、35%²⁴。

抗炎作用

有研究显示，二甲双胍在新型冠状病毒感染²⁵、骨关节炎²⁶等疾病中表现出抗炎潜力。

注：目前二甲双胍在中国尚未获批用于治疗糖尿病前期、痴呆、新型冠状病毒感染、肿瘤、衰老和骨关节炎。

在药物经济学层面，二甲双胍优势不容忽视。其成本效益显著优于以新型降糖药为首选的治疗策略³。且二甲双胍在我国基层医疗机构的可获得性极高，这对于我国作为糖尿病大国的公共卫生负担而言，具有至关重要的现实意义³。

4.安全性良好，联合治疗基础稳固

二甲双胍总体安全性良好，最常见的不良反应为胃肠道反应，多发生于治疗早期，随着用药时间延长多数患者可自行缓解³。

此外，二甲双胍剂型多样，口服复方制剂均以其为基础。研究显示，以二甲双胍作为基础的二联或三联治疗方案不仅有助于血糖达标，也能减少主要心血管不良事件和全因死亡风险²⁷。

表2. 一线降糖药物获益与风险评估表

注：SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；CKD为慢性肾脏病；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；DKA为糖尿病酮症酸中毒；—为无相关数据

综上，二甲双胍在T2DM治疗格局中的基石地位不可动摇，建议保留在一线治疗行列（表2），具体治疗策略包括³：

对于无并发症且不同体重人群，二甲双胍仍应是一线治疗，因其对心肾保护、体重管理、降糖达标有利。

合并心肾并发症或高危因素患者，二甲双胍仍可作为基础治疗，与SGLT2i或GLP-1RA联合，比后两者单用效果好；若同时存在肥胖，二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA三联治疗可作为优选方案。

二甲双胍的固定复方制剂在提高患者依从性方面的优势明显，可作为基础配方应用。

综合评估二甲双胍疗效、获益、安全性、可及性及社会经济成本，除非有禁忌证或药物不耐受，仍可长期保留在T2DM的治疗方案中。

专家简介

邹大进教授

上海交通大学医学院附属同仁医院主任医师，博士生导师
同济大学医学院肥胖研究所名誉所长
2017年首届国之名医
中国医师协会内分泌代谢医师分会第一至第四届副会长
中国医师协会肥胖专业委员会首任主任委员，主编《实用肥胖病学》
中华医学会第六、七、八届糖尿病学分会副主任委员
中华医学会糖尿病学分会肥胖学组首任组长
上海市医学会糖尿病学会名誉主任委员
上海市医师协会第一、二届内分泌代谢医师分会副主任委员
曾获军队科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖等
《中华糖尿病杂志》第二、第三届副主编，《上海医学》第六副主编
SCI论著（总IF 83分），主持与主笔撰写《逆转2型糖尿病专家共识》、《二甲双胍为基础的固定复方治疗2型糖尿病专家共识》
专业特长：肥胖相关并发症和2型糖尿病逆转，各种内分泌疑难病的诊治。提出2型糖尿病6个亚型分类（邹氏分型法）及精准治疗策略

参考文献

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