作者：石百超，王宇，高敬书，卢凤娟等，黑龙江中医药大学附属第一医院妇科

妊娠恶心呕吐（nausea and vomiting of pregnancy，NVP）是妊娠早期最常见的症状之一，通常发生在妊娠6～8周，妊娠16～20周症状消失，并且NVP孕妇比非NVP孕妇膳食摄入量更少，营养物质更为缺乏[1]。约有70%～80%的妊娠女性出现恶心和呕吐，而1%～2%的NVP患者经历了妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum，HG）[2]，表现为恶心呕吐持续加重，出现脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。NVP或HG不仅给患者带来痛苦，还会影响胎儿健康。研究发现，NVP患者常伴发各种临床并发症（如水电解质紊乱、维生素缺乏）、胃肠道创伤和神经损伤等，在未干预的HG患者中已经观察到韦尼克脑病、急性肾损伤、先兆流产、胎盘早剥、早产、胎龄小和新生儿出生体质量低等母胎不良事件[3]。本文综述NVP的发病机制和中西医治疗方法，为临床诊疗提供思路和参考。

1 NVP的病因病机

1.1中医病因病机NVP在传统医学中称为妊娠恶阻。现代医家卫爱武教授认为妇女妊娠期间经血停止来潮，脏腑经络中气血均下行滋养胎儿，且脾胃虚弱，痰湿内生，阻滞中焦气机，导致冲气上逆犯胃而呕吐；妇女孕后阴血下聚，体内阴血相对不足，无力摄纳肝阳，导致肝阳上亢，易挟冲脉之气上逆犯胃，且妇女妊娠期间易肝气郁结，气郁化火，遂发呕吐[4]。王秀霞教授认为妊娠恶阻与肝胃不和关系最为密切，女子受孕后阴血下聚冲任以养胎，肝血愈虚，肝火愈旺，冲脉挟肝火上冲犯胃，从而出现恶心呕吐、厌食油腻等临床表现[5]。张大伟教授认为妊娠恶阻的主要病机为热邪犯胃、胃气上逆，女子素体阴虚，受孕后阳气偏旺，虚热内扰于胃，再加上冲脉气盛化火、情志久郁生火、母体因胎体渐长而气血不畅，气滞湿郁成毒而后化热，胃气不降反升，遂发呕吐[6]。1.2西医病因病理NVP和HG的病理生理学机制尚不清楚，但现有的理论认为其可能与遗传、激素变化、胃肠道以及心理等多因素有关。

1.2.1遗传因素研究表明，胎盘成分参与NVP的发病，其中生长分化因子15（growth differentiationfactor 15，GDF15）等位基因rs1058587发生变异，导致循环GDF15水平增加，这与NVP和HG明显相关[7-8]。1.2.2激素水平NVP患者通常人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）升高更显著，并且hCG水平是NVP的独立影响因素[9]。另有研究表明，h CG是NVP和HG的核心，这主要是基于h CG产生和NVP症状之间的时间关系，这两者通常在妊娠9～12周达到峰值[10]。据报道，NVP和甲状腺功能之间也存在关系，在HG孕妇中，大约三分之一患者出现甲状腺毒症的短暂生化证据[11]。然而，一过性甲状腺功能亢进通常与HG的严重程度无关。此外，雌激素和孕激素在妊娠期急剧增加，并且与NVP和HG的发病机制有关。服用含有两种激素的避孕药时出现恶心的女性更有可能出现NVP和HG[ 10]，证明了雌、孕激素在NVP中的作用。

1.2.3幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）HG孕妇更容易出现HP阳性。在流行病学中，HP感染与NVP和HG患病风险增加有关[12-13]。与正常妊娠女性相比，HG患者的血清HP阳性率和呕吐频率更高，且HP阳性者的呕吐频率更高[14]。因此，未来研究应结合胃-脑轴神经通路分析HP触发呕吐反射的分子机制，并探索靶向HP根除治疗对重度NVP的临床干预价值。

1.2.4心理因素不良心理因素包括抑郁、焦虑、情绪障碍和压力。研究发现，患有心理障碍的孕妇容易出现NVP和HG，并且与非HG女性相比，HG患者的抑郁和焦虑评分明显更高；除此之外，研究还发现感知压力水平和情绪障碍可能与NVP的严重程度有关[11]，这说明心理因素可能在NVP和HG中发挥作用。

2中医治疗

2.1口服汤剂张大伟以清热解毒、和胃止呕为治疗大法，兼顾祛湿，临床常用清热安胎止呕汤加减，方中多选用凉药，血热自消，治病安胎并举，兼利湿健脾，疗效显著，同时根据不同症状随症化裁，灵活运用[6]。刘宏奇治疗妊娠恶阻多以肝为重，以疏肝解郁、理气养血来达到降逆止呕的目的，临床常用白芍来调畅脾胃气机，亦可滋养肝血；柴胡、香附疏肝解郁、顺气理血；紫苏叶行气和胃，亦可解表；麦冬、熟地滋阴养血[15]。邓高丕治疗肝火旺盛、肝气郁结的妊娠恶阻患者，临证以苏叶黄连汤（由紫苏叶和黄连组成）合橘皮竹茹汤为主方加减以疏肝清热、理气和胃，临证加减[16]。然而，口服汤剂仍然存在气味难闻和口感不佳等不足，导致对气味敏感的孕妇难以接受中药汤剂。因此，针刺、穴位注射、穴位敷贴、穴位按摩、穴位埋线、耳穴压豆、艾灸和拔罐等治疗方式也逐渐应用于NVP的治疗。

2.2针刺治疗与传统中药相比，针刺具有绿色、经济和方便等特点受到广泛关注。现代研究表明，针刺能够通过刺激特定穴位，调节躯体感觉-自主神经反射通路来抑制呕吐中枢的反应，从而达到止呕的目的[17]。邓玲[18]的研究显示，与单纯补液相比，揿针联合补液治疗脾胃虚弱型妊娠恶阻的总有效率更高（93.33%vs.56.67%，P＜0.05）。一项Meta分析表明，与常规治疗相比，针刺治疗能够改善HG孕妇的恶心呕吐等症状，增加尿酮体转阴率和食物摄入量，缩短住院时间，终止妊娠率和不良反应发生率较低[19]。目前，针刺治疗NVP或HG的研究样本量较小且地域局限，仍需要高质量临床研究评估针刺治疗NVP或HG的有效性和安全性，以及效果持续时间。

2.3穴位注射穴位注射法能够将针刺、药物以及对穴位的渗透作用相结合，发挥其综合效应来放大药物疗效，通过传统医学中疏通经络、调和阴阳的理论，再结合现代医学中神经-免疫-内分泌系统达到止呕、止吐的目的。周瑞等[20]将HG患者随机分为对照组（常规补液联合维生素B1肌内注射治疗）和治疗组（常规补液联合维生素B1内关和足三里穴穴位注射治疗），结果发现治疗组的总有效率高于对照组（96.00%vs.88.00%，P＜0.05），说明穴位注射的临床疗效更佳。孙杨等[21]将HG患者随机分为对照组和观察组，对照组给予常规补液治疗，观察组给予间苯三酚联合内关穴穴位注射维生素B6，结果发现观察组的总有效率高于对照组（92.73%vs.76.36%，P＜0.05），并且观察组患者的症状消退时间、中医证候积分、妊娠期恶心呕吐量表（pregnancy-uniquequantification of emesis and nausea，PUQE）评分和生化指标改善情况均优于对照组（均P＜0.05），提示间苯三酚联合穴位注射治疗HG的效果良好。然而，很多孕妇难以忍受穴位注射产生的疼痛，且穴位注射需要多个穴位配伍使用，这限制了此法在临床上的应用和推广。

2.4穴位贴敷穴位贴敷是将中药经过特殊处理贴敷在人体穴位上，因其操作简单且便于携带而受到关注。李子曦等[22]将69例HG患者分为穴位贴敷组（30例，中脘穴、内关穴、神阙穴及足三里穴穴位贴敷联合铝碳酸镁及补液治疗）和对照组（39例，铝碳酸镁及补液治疗），结果显示穴位贴敷组的住院时间、症状缓解时间及尿酮体转阴时间均小于对照组，并且穴位贴敷组患者的妊娠呕吐生活质量（nauseaand vomiting of pregnancy quality of life，NVPQOL） 评分下降程度显著大于对照组。左海红等[23]对痰湿阻滞型妊娠恶阻患者进行的一项临床观察研究发现，西药对症治疗联合中药穴位贴敷比单纯西药治疗疗效更佳，可改善呕吐症状并提高孕妇生活质量。此外，倪娇芳等[24]对肝胃不和型妊娠恶阻患者给予中药穴位贴敷（中脘穴、内关穴、太冲穴和阳陵泉穴）联合静脉补液治疗，结果显示，观察组患者的恶心呕吐等临床症状以及焦虑和抑郁情绪的改善情况明显优于对照组（仅予以静脉补液治疗），且复发率明显低于对照组（5.0%vs.22.5%，P＜0.05）。以上研究证实了穴位贴敷对NVP或HG的有效性，但由于制作方式的问题，药物的药效并未得到充分发挥，且孕妇由于激素水平变化可能对敷料产生过敏反应，需要现代化工艺对其升级优化，开发出既能充分发挥中药优势又对孕妇皮肤无害的高分子敷料，为NVP或HG女性提供经济、高效和便捷的治疗方案。

2.5穴位按摩穴位按摩是以经络腧穴学说为基础，通过刺激人体特定的穴位激发人的经络之气，达到通经活络、调整脏腑阴阳的目的。Garcia等[25]Meta分析表明，刺激内关穴能有效控制化疗引起的恶心和呕吐症状，推测对NVP患者实施穴位按摩也能够缓解恶心呕吐症状。Tara等[26]将NVP患者分为内关穴按压组、维生素B6联合甲氧氯普胺组以及安慰穴位按压组（外关穴按压），研究显示，干预后第5天内关穴按压组患者的恶心持续时间、呕吐量和恶心次数、干呕次数和呕吐次数及其引起的痛苦程度较治疗前均减少（均P＜0.01），且减少程度高于维生素B6联合甲氧氯普胺组和安慰穴位按压组（均P＜0.001）；安慰穴位按压组不仅未发现其改善恶心、干呕和呕吐作用，反而症状严重程度有所增加，而维生素B6联合甲氧氯普胺组对恶心未见明显改善效果。王新月等[27]将HG患者分为对照组（维生素B1和维生素B6内关穴穴位注射）和试验组（在对照组治疗基础上增加内关、足三里、中脘和公孙穴穴位按摩），结果发现，试验组患者PUQE评分较治疗前降低，且降低程度高于对照组（均P＜0.01），并且止吐时间、尿酮体转阴时间、住院时间和复发率均少于对照组（均P＜0.05）。殷洁[28]的研究发现，与单纯补液治疗HG相比，穴位按摩（足三里穴和内关穴）联合补液治疗HG的临床总有效率更高（93.33%vs.60.00%，P＜0.05），症状改善时间和住院时间更短（均P＜0.05）。虽然穴位按摩因便捷和安全更能为患者接受，但是关于这方面研究的数量较有限，还需要进一步分析对NVP辨证论治效果最佳的主穴和配穴，以便临床推广。

2.6耳穴压豆医家们认为耳为十二经脉气血汇聚之所，内在脏腑与四肢躯干在耳廓部有相应的对应点，选择这些对应点压豆，并施以按、压、捏等外力刺激，通过神经与经络的感传效应，可调整内在脏腑与气血失调。Negarandeh等[29]将干预组患者于耳朵的零点（piont zero）、胃、交感、神门和贲门穴位各贴一磁珠按压，对照组患者仅耳穴按压部位不同（如肩膀、膝盖、眼睛等穴位），结果显示干预组的恶心症状评分低于对照组（P＜0.001），但2组呕吐和干呕症状评分差异无统计学意义（均P＞0.05），提示耳穴压豆可以减轻恶心，但不能明显改善干呕、呕吐症状。李思其[30]对肝胃不和型妊娠恶阻患者采用耳穴压豆治疗，发现试验组的总有效率（93.55%vs.77.42%）和尿酮体转阴率（74.19%vs.45.16%）均高于对照组，同时PUQE评分和中医证候积分下降更为显著，说明耳穴压豆能有效缓解临床症状，提升患者生活质量。以上研究初步表明，耳穴压豆可有效改善NVP或HG，其刺激温和、安全性高、患者接受度优于耳针和体针。未来需通过设计严谨、穴位选择依据明确、大样本的随机对照试验进一步验证其疗效。

2.7艾灸艾灸是运用艾绒或其他药物刺激人体穴位或特定部位，通过激发经气的活动来调节人体紊乱的生理生化功能。艾灸的作用机制与针刺有相近之处，可以通过调节神经内分泌作用达到止呕的效果。一项评估艾灸疗法对重度妊娠呕吐有效性和安全性的研究发现，与对照组（常规补液疗法）相比，艾灸组（常规补液联合艾灸疗法）的治疗总有效率更高（96.36%vs.81.82%，P＜0.05），且艾灸组患者的饮食量和饮水量明显增加，住院时间明显缩短[31]。汪婷婷等[32]发现，对HG患者施以温和灸能显著降低恶心呕吐次数，改善精神疲乏等不适，缓解焦虑和压力状态，并且对妊娠结局无不良影响。此外，陈妍等[33]将脾胃虚弱型HG患者分为对照组（常规补液治疗）和艾灸火龙罐组（在对照组基础上联合膻中、巨阙和中脘穴进行火龙罐方法治疗），发现艾灸火龙罐组的临床总有效率高于对照组（93.3%vs.63.3%，P＜0.05），中医症候积分和PUQE评分下降更显著。以上研究说明艾灸治疗能够明显减少NVP或HG的恶心、呕吐等症状。艾灸对孕妇刺激较弱且不良反应少，但相关研究较少，仍需进一步研究确定其药物和穴位选择，评估效果维持时间和复发再住院比例。2.8中药直肠滴入中药直肠滴入方式不仅能够避免胃肠道消化酶破坏中药有效成分，通过肠道黏膜充分发挥药效，而且能够避免药物对肝功能的损害，通过缓慢滴入直肠，减少因肠蠕动加剧导致的流产风险[34]。冯华等[35]对气阴两虚型妊娠恶阻患者给予生脉饮和增液汤直肠滴入，结果显示与单纯西药治疗相比，西药联合中药直肠滴入疗法的临床有效率更高（95.0%vs.81.6%，P＜0.05），治疗结束后妊娠恶阻复发率更低（5.0%vs.21.1%，P＜0.05），并且平均治疗时间更短。史杨等[36]运用苏叶黄连汤直肠滴入治疗重症HG，结果发现，与单纯静脉补液治疗相比，静脉补液联合中药直肠滴入治疗的患者恶心呕吐症状明显好转，尿酮体转阴时间也明显缩短。然而，中药直肠滴入存在诱发过敏反应的风险，并且与其他治疗方式相比，孕妇舒适度较低，因此临床上应用较少。

2.9综合治疗近年来，学者认为单一疗法越来越凸显局限性，开始考虑联合两种及两种以上疗法是否更具有优势。温乐萍[37]对脾胃虚弱型妊娠恶阻患者实施麦粒灸联合耳穴压豆治疗，结果显示，与常规补液相比，加用麦粒灸和耳穴压豆治疗的临床总有效率更高（98%vs.86%）。陈湘宜等[38]将肝胃不和型HG患者分为对照组（常规西医治疗联合和胃安胎膏神阙穴外敷）和联合组（常规西医治疗、和胃安胎膏神阙穴外敷加用和胃固妊汤），结果发现，联合组临床总有效率高于对照组（93.02%vs.74.42%，P＜0.05），并且联合组的恶心呕吐缓解时间、复发率、中医证候积分和尿酮体水平均低于对照组（均P＜0.05）。赵素珍等[39]将脾胃虚弱型妊娠呕吐患者随机分为对照组（常规静脉补液治疗）、耳穴压豆组（对照组基础上加用耳穴压豆治疗）、穴位揿针组（对照组基础上加用内关穴穴位揿针治疗）和联合组（对照组基础上加耳穴压豆联合内关穴位揿针治疗），发现联合组临床总有效率高于耳穴压豆组、穴位揿针组和对照组（4组分别为93.33%、80.00%、83.33%和70.00%，P＜0.05）；在缩短临床症状消失时间、尿酮体转阴时间和住院时间方面，联合治疗的效果优于其他疗法（均P＜0.05）。综上，对于NVP或HG治疗，联合疗法疗效确切，这凸显了中西医结合或多疗法协同的优势，未来需深度解析联合疗法在调节胃肠功能、中枢呕吐反射、免疫炎症反应等方面的协同作用机制，为临床应用提供理论支撑。

3西医治疗

NVP和HG的发病机制尚不明确，既不清楚最佳的治疗靶点，也不知道潜在的治疗方法对胎儿是否存在不良影响，其治疗存在挑战性。目前尚无针对HG的循证治疗，因而治疗的重点是改善症状，同时降低母亲和胎儿的风险。

3.1非药物治疗

3.1.1饮食和生活指导已经发表的证据中没有关于饮食改变对预防或治疗NVP的有效性，建议每隔1～2 h吃一顿饭，避免饱腹感[40]。干预措施包括芳香疗法和正念认知疗法等。芳香疗法包括薄荷、柠檬芳香疗法等。同安慰剂比较，柠檬芳香疗法能够明显减轻NVP的症状[41]。正念认知疗法是一种心理治疗项目，包括系统地教授个体各种压力管理、放松、自我护理和自助技巧。与单纯药物治疗相比，药物治疗联合正念认知治疗在NVP特异性症状、焦虑/抑郁症状和妊娠引起的其他不适方面改善更显著[42]。3.1.2生姜美国妇产科医师协会（American Collegeof Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐生姜作为治疗NVP的一种非药物的选择。英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians andGynecologists，RCOG）提出，对于中重度NVP且不接受药物治疗的女性可以选择生姜。研究发现，生姜能够有效缓解癌症患者化疗后的恶心和呕吐，并减少对止吐药的需求[43]，这提示生姜可能是缓解NVP的有效方法。Hu等[44]的Meta分析探讨生姜对NVP的影响，发现在妊娠早期摄入生姜可以改善恶心呕吐症状，并且效果优于安慰剂和吡哆醇。另一项Meta分析发现，生姜可以明显缓解恶心，改善胃动力，但未减少呕吐次数，且生姜可导致嗳气、胃灼热和胃痛等不良事件[45]。两项研究结果不一致可能是由于生姜使用时间较短，并未发挥其有效浓度。而不良事件的出现可能是生姜剂量过大所致。因此，需要大样本、多剂量随机对照试验来验证生姜的有效性和安全性，也进一步确定生姜有效成分和理想剂量。

3.2药物治疗

3.2.1多西拉敏/吡哆醇多西拉敏联合或不联合吡哆醇都可以治疗NVP，ACOG建议将这两种药物单独或联合应用作为NVP的一线治疗。Wu等[46]的多中心、随机对照试验表明，多西拉敏联合吡哆醇可以改善中重度NVP。多西拉敏可直接抑制组胺对H1受体的作用，间接作用于前庭系统，并表现出对毒蕈碱受体的抑制作用，减少对呕吐中枢的刺激[47]。另有研究显示，多西拉敏联合吡哆醇与中枢神经系统抑制、胃肠道或心血管疾病风险等不良事件不相关，而且不增加胎儿患先天性畸形及其他不良妊娠结局的风险[48]。然而，多西拉敏在我国尚未被批准用于NVP或HG的治疗，并且缺乏国内妊娠期使用的安全性数据。

3.2.2异丙嗪异丙嗪作为中枢和外周多巴胺拮抗剂，可以减轻NVP和HG的症状，但在妊娠早期使用此药物会轻微增加出生缺陷的风险。既往研究发现，异丙嗪与法洛四联症（OR=1.49，95%CI：1.05～2.10）和颅缝早闭（OR=1.44，95%CI：1.08～1.92）风险增加有关[49]，同时会对母体产生张力障碍、镇静和降低癫痫发作阈值等不良作用[50]。因此，RCOG建议除非经医生评估认为确有必要，否则妊娠期应避免使用异丙嗪。

3.2.3甲氧氯普胺作为一种多巴胺和5-羟色胺受体拮抗剂，甲氧氯普胺在临床是治疗NVP的二线治疗药物。据报道，甲氧氯普胺不会增加死产、早产

以及出生缺陷等风险[51]。尽管甲氧氯普胺治疗NVP具有临床有效性，但存在短期使用的锥体外系疾病以及长期应用的迟发性运动障碍风险。因此，有研究建议静脉注射应通过缓慢推注至少3 min来给药，以减少这些风险[52]。

3.2.4昂丹司琼昂丹司琼是目前最有效的止吐药物，约20%～25%的孕妇按照说明书使用这种止吐剂，ACOG和RCOG建议将其作为治疗NVP的二线药物。昂丹司琼被归类为妊娠B类药物，调查显示，孕妇使用昂丹司琼最容易出现疲劳和便秘等不良反应[53]，不会增加任何重大先天性畸形的总体风险，但需要对唇腭裂和尿道下裂等泌尿生殖系统畸形持续监测[54]。一项Meta分析表明，应用昂丹司琼治疗的HG患者的干呕和呕吐症状改善情况明显优于甲氧氯普胺治疗的患者[55]。

3.2.5加巴喷丁对于难治性或以上药物不耐受的患者，加巴喷丁是一个可替代的选择[56]。加巴喷丁能够改善HG患者的恶心和呕吐症状，并改善患者营养状况和增加治疗整体满意度[57]。另一项研究显示，妊娠早期服用过加巴喷丁孕妇的早产率和低出生体质量率高于未服用加巴喷丁的孕妇，但妊娠期间使用加巴喷丁不会增加重大出生缺陷风险[58]。目前研究样本量较小，且缺乏与其他止吐药物（如昂丹司琼）的直接对照，还需扩大样本量并开展多中心研究，明确加巴喷丁对NVP和HG的疗效以及对子代远期健康的影响。

3.2.6糖皮质激素糖皮质激素可以发挥止吐作用，可用于治疗重度和（或）难治性HG。然而，关于糖皮质激素止吐作用的研究仍存在争议。一项Meta分析支持甲基强的松龙对难治性HG的疗效[59]。另外一项研究则表明，与服用安慰剂的HG患者相比，口服泼尼松龙的患者再住院率并未明显降低[60]。目前尚无指南规范明确糖皮质激素用于治疗NVP或HG，其临床应用仍存在争议，需谨慎处理。

4结语

综上所述，NVP或HG是孕妇常见问题，但NVP常被视为“正常生理现象”，其与重度HG的疾病负担长期被低估。孕妇长时间的恶心呕吐不仅对事业、家庭造成负面影响，还危害母胎健康。西医治疗方面，多西拉敏/吡哆醇单独或联合应用是NVP的一线治疗药物，但在国内尚无多西拉敏的用药处方。其余药物仍然存在一些弊端，例如异丙嗪影响母体健康、甲氧氯普胺存在锥体外系疾病风险、昂丹司琼增加唇腭裂风险、加巴喷丁缺乏科学依据以及糖皮质激素临床有效性存在争议。中医治疗方面，虽然中医药治疗具有一定优势且方法多样，但多数研究为单中心、小样本，缺乏高质量随机对照试验和长期随访，国际认可度低。同时，辨证分型、穴位选择（主穴配伍）、剂量方案缺乏统一标准，影响临床推广。因此，有必要研究中医“肝胃不和”“脾胃虚弱”“痰湿阻滞”辨证与现代病理生理学（如胎盘氧化应激、肠道菌群失调）之间的关系，进一步探究中医特色疗法对GDF15轴和5-羟色胺受体通路的调节作用，为中西医结合疗法改善NVP或HG症状、消除个性化差异和保证母儿健康提供科学依据。

参考文献

来源:石百超,王宇,高敬书,等.中西医治疗妊娠恶心呕吐的进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2025,44(05):416-423.

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