在临床流行病学层面，MS 患者多为29~39岁，病程长且高度异质。自然病程研究显示，早期患者可呈现复发缓解型病程（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS），部分患者将在 10–15年后向继发进展型 MS（secondary progressive multiple sclerosis，SPMS）转化，并累积不可逆残疾。因此，如何在疾病早期迅速、持久而安全地控制炎性活动，是当前治疗策略的关键问题。

一、MS 的发病机制

MS 的病理特征包括神经脱髓鞘、轴索损伤等²。免疫学证据表明：T 细胞（尤其是 Th1/Th17）参与炎症级联反应，驱动血脑屏障破坏和炎性浸润；B 细胞在病灶及脑脊液中显著富集，作为抗原呈递细胞（APCs）激活 T 细胞；分泌促炎细胞因子（如 TNF-α、IL-6）及调节性细胞因子；产生抗体。胶质细胞和小胶质细胞参与慢性 “隐匿性进展”，与亚临床神经退行性改变密切相关。B细胞在病理中枢位置的确立，为 CD20 靶向疗法提供了明确的生物学依据³。

二、MS的治疗目标

基于《多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版）》推荐⁴， MS 的主要治疗目标可概括为：全面控制疾病炎症活动、延缓残疾进展、改善临床症状，促进神经修复，提高生活质量。目前，国际上主要通过临床、影像、生物标志物3个维度定期监测评估，实现疾病无活动证据（no evidence of disease activity， NEDA），主要指标包括：临床复发（年复发率，annualized relapse rate）、CDP（EDSS 评分）、MRI（新增T2、钆增强或扩大T2病变）、脑容积变化减少每年<0.4%，此外神经丝轻链（neurofilament light chain）、认知功能评估（符号数字模拟试验，symbol digit modalities test）等指标也在逐渐成为可能的观察指标。目前最常用的是NEDA-3，即：无临床复发，无EDSS评分进展，无MRI活动（新增或扩大的T2病灶，或钆增强病灶）⁵。

“尽早使用高效疾病修正治疗（high-efficacy DMT）”已逐渐成为国际共识。多个国家与地区队列研究显示，与传统“阶梯升级”策略相比，早期应用高效 DMT 能更有效抑制早期炎性活动，并在 5–10 年的时间尺度上减少残疾累积。而CD20单抗是临床最常用的高效治疗药物。

三、CD20 单抗的地位

在 CD20 单抗领域，rituximab 广泛用于“超说明书”治疗 MS，随机对照试验证实其对复发与 MRI 活动有显著抑制效果。随后，静脉给药的奥瑞利珠单抗（ocrelizumab）在 OPERA I/II 研究中显示出优于干扰素-β1a 的疗效，于2018年FDA获批，中国上市较晚，2025年3月份获批；目前正在开发皮下注射类型，今年公布了其皮下注射剂型的阳性结果。皮下给药的奥法妥木单抗（ofatumumab）在 ASCLEPIOS I/II 研究中亦优于特立氟胺。于2020年FDA获批，次年，中国同步获批上市。

CD20 单抗具有：快速而深度的外周 B 细胞耗竭；对复发和 MRI 活动高度有效；给药间隔长（IV OCR）或自我给药灵活（SC OFA）的优势。因此，CD20 单抗已逐渐被视为 RMS 高效治疗的一大支柱。

四、临床用药的选择

在临床实践中，DMT 选择需综合以下因素：

在 CD20 单抗类药物中，OCR 与 OFA 在药代动力学、给药方式及 B 细胞重建模式方面存在差异，这为药物个体化选择提供了潜在依据。

近年来，多项真实世界研究开始比较不同 CD20 单抗之间的“相对有效性”和安全性。Meuth 等发表于《Annals of Neurology》（2024）的研究⁶，基于多中心、回顾性队列，对接受 OCR 或 OFA 治疗的 RMS 患者进行了真实世界比较。研究重点关注两药在临床复发、MRI 活性和残疾进展方面的相对疗效，并充分考量既往 DMT 对疗效的影响。结果显示：总体疗效：OFA 对 OCR 的非劣效性，在匹配后的总体队列中，两药在以下方面表现相近：年化复发率（ARR）与无复发比例；MRI 新发或对比增强病灶的发生率；EDSS 确证残疾进展。

研究还分析了不同前序 DMT 对后续 CD20 单抗疗效的潜在影响，尤其关注：从 S1P 受体调节剂（如芬戈莫德）转换；从 natalizumab（NTZ）转换。结果显示：

在高度活动的 RMS 人群中，OCR 与 OFA 作为 CD20 单抗治疗的两个主要选项，在真实世界环境下表现出相似的总体疗效，但可能在不同的前序DMT治疗转换的患者中，疗效有差异。为药物选择时更重视个体化因素提供了依据。

尽管该研究主要聚焦疗效结局，但作者在讨论中亦提及：OCR作为静脉给药制剂，需要在输注中心完成，患者暴露于较高单次药物剂量，B细胞耗竭更为集中，而给药间隔较长；OFA 为皮下注射自我给药，药物暴露更“均匀”，B细胞耗竭呈持续状态，并与淋巴系统药代动力学相关；不同给药模式可能影响急性输注相关反应、长期免疫重建模式以及患者依从性，但目前真实世界安全性数据尚在积累中。

五、总结

随着 2024 版 McDonald 诊断标准的实施和 MS 病理机制认识的进一步深化，CD20 单抗有望在更早病程、更精细分层的患者群体中发挥作用。如何在“尽早高效控制炎症”和“长期安全可持续”之间取得平衡，将成为未来十年 MS 治疗策略研究的核心议题。