本例患者为中老年女性，确诊冠心病（前降支中段狭窄90%），合并高血压、高脂血症、肥胖等多重心血管代谢危险因素，同时伴有脂肪肝、胆囊炎并胆囊结石。此类多病共存患者远期心血管事件风险显著增高，预后较差。基于此，主管医师采取了“急慢分治、综合管理”策略：一方面针对冠脉严重狭窄病变及时行PCI术，通过血运重建快速解除缺血症状；另一方面，对多重心血管代谢危险因素进行综合管理，从源头降低动脉粥样硬化风险，改善患者远期预后。

在血脂管理方面，该患者近期接受血运重建，且合并≥2个高危因素，根据《中国血脂管理指南（2023年）》²，属于超高危ASCVD患者，指南建议此类患者LDL-C水平需<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度>50%。在药物选择方面，2022《ACC专家共识决策路径：非他汀类药物降低LDL-C在ASCVD风险管理中的作用》³明确指出，极高危ASCVD成人患者，应实施强化他汀类药物治疗。若治疗后LDL-C未达标，应优先评估并提高患者对他汀类药物的治疗依从性。如尚未启用高强度他汀治疗，应尽快转换为患者可耐受的最大剂量高强度他汀。若经上述调整后血脂仍不达标，则考虑加用非他汀药物。本例患者因长期不规律服用他汀，LDL-C控制不佳，且合并心血管事件，故予以“阿托伐他汀+依折麦布+依洛尤单抗”的三联强化降脂方案，充分发挥不同机制药物的协同增效作用：他汀类药物通过抑制胆固醇合成限速酶从源头抑制肝脏内胆固醇合成，稳坐降脂治疗最主要的机制通路，把控人体降脂“主战场；同时，其还可间接增加LDLR“数量”，加速血液胆固醇的摄取和代谢，进一步促进LDL-C的清除，在“分战场”发挥降脂作用，实现“双效驱动，高效降脂”⁴。依折麦布通过选择性抑制肠道NPC1L1活性，有效减少肠道内胆固醇的吸收⁵；而PCSK9抑制剂则是通过延长现有 LDLR 的“寿命”，减少其降解发挥作用⁵。三者联合实现LDL-C从4.85mmol/L 降至1.35mmol/L，达到了指南推荐的降脂目标，显著降低了动脉粥样硬化进展风险。 

需要特别注意的是，要实现 LDL-C 长期达标，他汀类药物的“基石”地位不可动摇。国内外指南一致强调：他汀类药物是降脂治疗的“必选项”，其他降脂药物（如PCSK9抑制剂）需在他汀治疗基础上联合使用，而非替代他汀；从循证证据角度来看，PCSK9抑制剂等新型降脂药物的临床研究多基于他汀治疗基础上开展的联合用药探索，若不与他汀联用，其降脂疗效可能受到影响^7-8。本例患者的治疗过程恰好印证了这一点，患者血脂水平达标后，自行停用阿托伐他汀，仅保留“依折麦布+依洛尤单抗”方案，LDL-C从1.35mmol/L反弹至2.07mmol/L；恢复他汀治疗后，血脂再次降至1.31mmol/L，再次印证了“他汀不可或缺”的核心原则；这一“反弹-达标”的过程不仅是对患者的深刻教育，更给临床医生敲响警钟：在超高危患者的血脂管理中，“科学制定方案”与“严格依从管理”同等重要，需通过定期随访、患者教育等，避免患者自行调整方案而影响治疗效果。

在血压管理方面，《国家基层高血压防治管理指南 2025 版》⁹明确提出，对于收缩压≥150 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的患者，初始治疗即推荐两种药物联合使用；本例中，血压控制选用卡维地洛+硝苯地平缓释片的联合降压方案，实现血压的平稳控制；此外，考虑到患者合并脂肪肝，降脂治疗选用了临床应用广泛、安全性经大量循证验证的阿托伐他汀——相关研究显示，阿托伐他汀在肝脏损伤、肌肉不良反应的发生率上与安慰剂无显著差异^10-11，且患者复诊时肝功能指标（丙氨酸氨基转移酶 21.6 IU/L）正常，进一步验证了用药安全性；同时联用雷贝拉唑以减少阿司匹林、氯吡格雷可能引起的胃肠道损伤，体现了“疗效与安全并重”的管理理念。