现代心脏病学最有趣的趋势之一是对教条的逆转。尽管已经过多年的实践，但心肌梗死后可能不再需要常规使用β受体阻滞剂。心房颤动（AF）患者口服抗凝药物的净收益可能是另一个逆转领域。

未治疗的房颤患者卒中风险趋势降低

越来越多的证据表明，未治疗的房颤患者卒中的风险正在下降。而且这一风险远低于广为接受的 CHA2DS2–VASc 评分所预测的水平。要知道，房颤患者使用抗凝药物（华法林）的使用依据是 30 多年前进行的试验。

近期对监测设备检测到的AF （LOOP、NOAH-AFNET 6和ARTESIA）开展的试验揭示了一个值得注意的事实，即安慰剂组的卒中发生率低。尽管入组患者的平均 CHA2DS2VASc 评分为 4 分，但这些试验中安慰剂组的卒中发生率约为每年 1%。这比 CHA2DS2VASc 评分预测的低 75%。

对此差异的一种解释是，心电图监测仪上检测到的短时间房颤（1 至 3 小时）与标准心电图上确认的房颤是不同的情况，前者（无症状房颤）显然比后者（有症状房颤）带来的卒中风险更低。也许风险较低仅仅是因为其持续时间较短，但也有可能是无症状房颤是正常衰老的一部分，一直存在，且不会增加卒中风险。

但如果卒中发生率意外偏低是由于更系统性的原因——人群中的卒中风险随时间下降呢？以射血分数降低的心衰患者为例，随着药物治疗的改善，猝死的心律失常发生率逐渐降低。如果对危险因素进行更好的管理，改善空气质量等等，为什么AF患者的卒中风险不能遵循类似的模式呢？

为了研究未治疗房颤患者的卒中发生率，研究人员收集了约 13 万名自 2007 年起新发房颤患者的资料[JACC Clin Electrophysiol. 2025 Mar;11(3):583-592]。作者根据诊断年份将患者分为三组，最终每组约有 4 万名患者，分别对应 2007 -2010 年、2011 - 2014 年以及 2015 - 2018 年这三个时间段。

主要有三个发现：

被诊断为房颤患者的年龄和风险随着时间的推移而风险状况恶化。平均年龄从70岁到73岁，CHA2DS2VASc评分从3到3.5。

但缺血性卒中的总体发生率下降了25%。绝对发病率从每1000例患者年36.7例减少到27.6例。下降的主要原因是女性中风率下降32%，而男性卒中率下降7%。

大多数下降发生在卒中风险评分较高的老年妇女身上。CHA2DS2-VA评分为1的患者（不包括性别）的缺血性卒中发生率稳定在每1000患者年约8.2。

对干预措施的影响

虽然这项研究做得很仔细，但它是观察性和回顾性的，对此我们应该谨慎地解释。它的主要优势在于，这些真实世界的数据与最近的试验相符，这些试验也显示出出人意料的低卒中率。这些观察结果并不能告诉我们谁或谁不需要口服抗凝治疗。芬兰的观察结果表明，在最近的试验中，安慰剂组卒中率远低于风险评分预测的原因之一是人群卒中风险较低。综上所述，这些证据应该重新激发我们对未经治疗的房颤卒中发生率的怀疑。

我们广泛接受基于风险的口服抗凝的指南建议。在这样做的过程中，CHA2DS2-VASc已经演变成类似于数学公式的东西。然而，很少有人提出，建立这个分数的开创性论文[Chest. 2010 Feb;137(2):263-72.]只包括了1000名患者和25个中风事件。

同样没有被广泛引用的是一项重要的荟萃分析[Circulation. 2017 Jan 17;135(3):208-219]，涉及34项未经治疗的房颤患者。这项引人注目的分析揭示了卒中发生率在不同队列中的广泛差异。年增长率从低至0.45%到高至9%不等。自从最初的华法林研究以来，情况已经发生了明显的变化。大多数情况下，卒中发生率低于抗凝获益的既定阈值。我们需要对AF患者的口服抗凝治疗开展新的大型、安慰剂对照、随机试验，可能需要将较长持续时间的AF发作纳入研究的入选标准。

受影响的另一个治疗领域是经皮左心耳封堵术（LAAC）。CLOSURE-AF试验结果已经在AHA上公布，但尚未全文发表。在德国的42个中心，900多名患者被随机分配到LAAC组或以DOACs为主的抗凝药物组。主要终点是卒中、全身性栓塞、心血管或不明原因死亡或大出血的复合终点。该试验采用非劣效性设计。

在3年的随访中，主要结局事件的发生率在LAAC组为16.83 / 100患者年，而在抗凝药物组为13.27 / 100患者年。校正后的意向治疗风险比为1.28（95% CI：1.01-1.62）。实际接受了指定治疗的患者的风险比为1.34（95% CI：1.04-1.72），表明LAAC未能达到最佳药物治疗的非劣效性。正在进行的CHAMPION-AF试验招募了3000名患者，CATALYST招募了2600名患者；我们期待这些数据。

根据以往研究，PROTECT AF被FDA拒绝；PREVAIL未能达到其最重要的非劣效性主要终点，PRAGUE-17在净不良心脏事件方面达到了非劣效性，但在缺血性结局方面没有达到。因此，我们对LAAC的预测应该是悲观的。

参考来源:

Medscape: February 04, 2025 ,“Do We Really Know the Stroke Risk From AF?” 

Medscape:November 09, 2025.” Percutaneous Left Atrial Appendage Closure in AF Falls Short Again in CLOSURE-AF”