《指南》介绍了县域STEMI流行病学与现状、STEMI定义与病理生理机制、STEMI临床特征与鉴别诊断、STEMI合理用药、STEMI综合管理、展望等内容。以下为合理用药部分。

1. 氧气

补充氧气是常规护理的一部分，建议对STEMI患者（血氧饱和度<90%）进行低氧血症氧疗。非缺氧患者（氧饱和度≥90%）常规吸氧无额外临床受益，不建议常规使用。

2.缓解症状

舌下含服硝酸盐类药物可能有助于缓解症状。给予硝酸甘油后ST段升高完全回落到正常，症状缓解提示冠状动脉痉挛，伴有或不伴有相关的心肌梗死。低血压、明显心动过缓或心动过速、右室梗死、已知严重主动脉瓣狭窄的患者不应给予硝酸盐类药物。在胸痛急性发作时，尤其当诊断不明确时，可使用速效救心丸等中药速效制剂，一般嚼碎后再置于舌下含服。中药速效制剂起效快，对于部分冠脉痉挛或者不稳定型心绞痛发作所引发的胸痛症状有效。

3.镇静止痛

应考虑静脉注射阿片类药物（例如：吗啡5-10mg）、苯二氮䓬类药物（例如：地西泮10 mg）等镇静类药物以缓解严重的胸痛。但是，吗啡可能加重患者恶心、呕吐症状，并减慢口服药物的胃肠道吸收，可能会延迟口服抗血小板药物治疗的作用。吗啡对心肌损伤的积极影响可能与前负荷降低以及负性肌力和变时性降低导致的心肌耗氧量减少有关。镇痛治疗可能会缓解症状，但尚未证明其可以改善STEMI患者的临床结果。

抗凝治疗和抗血小板治疗是STEMI的初始治疗、再灌注治疗的重要环节。

1.抗凝治疗

溶栓治疗需联合抗凝治疗，以抑制新血栓形成并降低再闭塞风险。静脉用普通肝素可与抗凝血酶Ⅲ快速结合，主要抑制Ⅱa 因子，阻断纤维蛋白生成，从而高效阻断凝血级联反应，遏制血栓进展。低分子肝素同样可通过抗凝血酶Ⅲ发挥作用，但其抗Ⅱa 因子活性较弱。推荐在STEMI早期救治中首选普通肝素。

（1）适应证：所有STEMI患者如无禁忌证，均需抗凝治疗。

（2）使用方法：

①普通肝素：一旦确诊STEMI，普通肝素作为首选抗凝药物，应在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗，静脉推注普通肝素（70~100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250~300 s，或维持活化部分凝血活酶时间（APTT）50~70 s。如联合使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂时，静脉推注普通肝素（50~70 U/kg），维持ACT 200~250 s，或维持APTT 50~70 s，通常需维持48 h 左右。

②依诺肝素：75岁以下者，静脉注射30 mg，随后1 mg/kg皮下注射，每12 h给药 1 次，可使用8天；75岁及以上者，不用静脉负荷剂量，直接0.75 mg/k皮下注射，每12 h给药 1 次，可使用8天；无论年龄，肌酐清除率<30 ml/（min·1.73 m2）的患者，给予1 mg/kg皮下注射，每日1次。

③比伐卢定：进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前静脉注射0.75 mg/kg，然后立即静脉滴注或泵入1.75 mg/（kg·h）至手术完毕（不超过4 h）。对于肌酐清除率<30 ml/（min·1.73 m2）的患者，维持输注应减少至1 mg/（kg·h）。出血高风险的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的联合使用。使用肝素期间应监测血小板计数，对于肝素诱导的血小板减少症患者，推荐直接PCI期间将比伐卢定作为抗凝血药物。

④禁忌证：肝素过敏者。有自发性出血倾向者。血液凝固迟滞者（如血友病、紫癜、血小板减少）。溃疡病、外伤、产后出血者。肝功能严重不全者。

⑤不良反应。常见的不良反应是出血，但大出血较少见，也可出现其他不良反应，如血小板减少症、过敏反应及贫血等。

2. 抗血小板治疗

STEMI的治疗必须以充分的双联抗血小板治疗为基础。溶栓后，随着血栓的溶解，不稳定斑块破裂处和血管内膜损伤区可重新暴露，继续促进血小板活化与聚集，易诱发急性血栓的再次形成。

（1）阿司匹林

适应症：阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基础首选药物，所有STEMI患者只要无禁忌证应立即口服阿司匹林。传统认为STEMI患者需要终身服用阿司匹林；现今认为特定患者可以在1~3个月后停用阿司匹林而保留P2Y12受体抑制剂，以减少出血风险。

使用方法：300 mg（负荷剂量，需注意，阿司匹林肠溶片需嚼服），继以75~100 mg/d长期维持。

禁忌证：①阿司匹林哮喘。②活动性溃疡。③血小板减少和血友病。

不良反应：消化道出血。

（2）吲哚布芬

适应证：可考虑用于阿司匹林不耐受患者的替代治疗，如有胃肠道出血或消化道溃疡病史等。

使用方法：200 mg（负荷剂量），继以100 mg，每日2次。

禁忌证：①活动性病理性出血。②有颅内出血病史。③中-重度肝脏损害患者。

不良反应：腹痛、便秘、恶心、呕吐、头痛、头晕、皮肤过敏反应、牙龈出血及鼻衄。少数病例可发生胃溃疡、消化道出血和血尿。

（3） P2Y12受体抑制剂

适应证：除非有高出血风险等禁忌证，所有STEMI患者均推荐使用。

使用方法：直接PCI前口服替格瑞洛180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg，每日2次。在替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，直接PCI前可选用氯吡格雷600 mg负荷剂量（75岁以上300 mg），溶栓前可选用氯吡格雷300 mg负荷剂量（75岁以上75 mg）；维持剂量均为75 mg，每日1次。

不良反应：替格瑞洛可能引起10%~15% STEMI患者出现主观短暂性呼吸困难、无症状的心室停搏和尿酸水平增高。氯吡格雷可发生中枢及外周神经系统异常、腹泻、腹痛及消化不良、皮疹和瘙痒、白细胞减少、嗜中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞增多。

（4）GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂

适应证：替罗非班适用于接受直接PCI且存在高血栓负荷、慢血流或无复流等高危情况的STEMI患者。

使用方法：可根据患者年龄、性别、体重等因素进行个体化调整用量。

禁忌证：过敏、活动性出血、血小板减少、颅内病变、近期脑卒中或大手术者。

不良反应：出血（颅内、腹膜后等）、恶心、发热、头痛、皮疹、血小板减少等。

STEMI患者抗凝和抗血小板药物的给药方案见表1。

虽然PCI是指南推荐的首选再灌注策略，但由于医疗条件、地理可及性和技术能力的限制，在STEMI治疗中溶栓治疗仍占有重要地位。STEMI患者再灌注策略的选择流程图如图1所示。

1.溶栓的益处、适应证、禁忌症和不良反应

①益处：溶栓治疗是在不能及时进行PCI（预计延迟120 min以上）的情况下，STEMI患者在发病12 h内的重要再灌注策略。AMI静脉溶栓治疗的核心益处是快速开通闭塞的冠状动脉，恢复心肌血液灌注挽救濒死心肌，改善心功能，降低死亡率，改善长期预后。

②适应证：明确诊断为STEMI，且发病时间在12 h内、年龄75岁以下的患者。如果发病时间已达12~24 h，仍有进行性缺血性胸痛、血流动力学不稳定或ST段广泛持续升高者，也可考虑采用溶栓治疗。对于年龄75岁及以上的患者，缺血和出血风险应谨慎评估，可考虑减量或半量溶栓治疗。

③禁忌证：

绝对禁忌证：既往任何时期均有颅内出血或不明原因的脑卒中发生；近6个月出现缺血性脑卒中；中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；近1个月内有严重创伤/手术/头部外伤，消化道出血；已知原因（不包括月经来潮）的出血性疾病；临床高度怀疑或不能排除主动脉夹层的患者；24 h以内进行非压迫穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。

相对禁忌证：6个月以内出现短暂性脑缺血发作者；目前口服抗凝药；妊娠或产后1周；严重、未得到良好控制的高血压［收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg］；晚期肝脏疾病；感染性心内膜炎；活动性消化性溃疡；较长时间或有创性的恢复。

④不良反应：出血，包括颅内出血、消化道出血、腹膜后出血及心包积血，以及过敏反应。

STEMI患者溶栓的适应证、禁忌证筛查表如表2所示。

2.院前溶栓

如果训练有素的医务人员或专职医疗人员可以在现场解读心电图，或将心电图传输以进行远程解读，建议在院前开始溶栓治疗。心电图STEMI确诊后30 min内开始溶栓治疗，越快越好。不应因等待心脏生物标志物检测结果而延迟溶栓治疗。

3.溶栓药物的种类和使用

目前临床应用的溶栓类药物主要有特异性纤溶酶原激活剂和非特异性纤溶酶原激活剂两大类。推荐优先选用特异性纤溶酶原激活剂，因其选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶系统的作用较小，无抗原性。但特异性纤溶酶原激活剂半衰期较短，为预防梗死相关血管再闭塞，需联合应用肝素抗凝（24~48 h）。临床常用的特异性纤溶酶原激活剂有阿替普酶、替奈普酶、瑞替普酶、尿激酶原和重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂等。在无法获得特异性纤溶酶原激活剂的情况下，可考虑使用非特异性纤溶酶原激活剂。STEMI患者溶栓药物的给药方案如表3所示。

4.溶栓治疗成功的标志及后续处理原则

临床评判溶栓再通成功的指标包括：①溶栓后60~90 min内抬高的ST段回落≥50%。②心肌肌钙蛋白的峰值提前至发病12 h内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14 h内。③胸痛症状在溶栓后2 h内显著缓解。④溶栓后2~3 h内出现再灌注心律失常的现象，如加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，可伴低血压。

需着重指出，上述指标均作为溶栓治疗后再通的间接指标，需要与STEMI患者心电图ST段自然回落和症状自然缓解过程相鉴别。一般而言，当上述多项临床症状和指标同时或相继出现时，溶栓再通可能性较高。然而，要准确评价溶栓效果及心肌再灌注程度仍需依靠冠状动脉造影这一金指标。因此溶栓成功后，如患者病情允许，应尽快在溶栓后2~24 h转运至有PCI能力的医疗中心进行冠状动脉造影，转运的过程中注意生命体征及出血情况。

5.STEMI溶栓出血并发症及其处理

对于STEMI且出血风险高的患者而言，应避免连续、同步或重叠使用全剂量抗血栓及抗凝药物。针对高龄、低体重或肾功能不全等患者，抗凝、抗血栓及溶栓药物应考虑减量。术中规范监测APTT/ACT、选择桡动脉入路、联用质子泵抑制剂（PPI）等措施有助于降低出血风险。

对于消化道出血高风险患者，建议选用对CYP2C19抑制效应较弱的泮托拉唑，其与氯吡格雷联用不增加再梗风险。

若发生颅内出血，须立即停用所有溶栓、抗血栓及抗凝药物，并予以甘露醇降低颅内压。若4 h内曾使用普通肝素，建议以鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素），同时尽快联系具备PCI能力的上级医院转诊。

其他脏器出血应酌情减量或停用抗凝、抗血栓药物，给予输血等对症支持治疗，并尽早转运至上级医疗机构。

适应证：所有STEMI患者如无禁忌证，入院后早期（24 h内）应开始他汀类药物治疗，无需考虑胆固醇水平。

禁忌证：胆汁淤积、严重肝功能障碍、活动性肝病、免疫性肌病患者。

不良反应：失眠、头痛、腹泻、便秘、肌病、糖尿病、肝损伤和认知障碍等。

1.胆固醇吸收抑制剂

目前国内可供选择的胆固醇吸收抑制剂有依折麦布和海博麦布2种。

禁忌证：活动性肝病或不明原因的转氨酶持续升高的患者禁用胆固醇吸收抑制剂。

2.前蛋白转化酶枯草溶菌素9（ PCSK9）抑制剂

PCSK9可与低密度脂蛋白（LDL）受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对血清LDL-C 的清除。通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体降解，促进LDL-C 的清除。

3.β受体阻滞剂

适应证：若无禁忌证，STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂。建议从低剂量开始，逐渐加量。

下列情况需暂缓或减少β受体阻滞剂的使用：①急性失代偿性心力衰竭或心排血量过低。②心源性休克患者（收缩压<90 mmHg或较基础血压下降30 mmHg，至少持续30 min）。③其他相对禁忌症：PR间期>0.24 s、二度或三度房室阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。STEMI发病初期有β受体阻滞剂使用禁忌症的患者，24 h后应重新评估并尽早使用。

4.钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂的使用与预后益处无关。STEMI患者存在残余心绞痛和血压控制不好的情况下，可考虑使用钙通道阻滞剂。

5.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）可以改善STEMI患者的预后。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）已被证明优于ACEI/ARB。为了减少血管性水肿风险，在启动ARNI之前，应停用ACEI/ARB至少36 h。

适应证：STEMI患者，特别是合并LVEF≤40%、心力衰竭、高血压、糖尿病及慢性肾病患者。

禁忌证：STEMI急性期收缩压<90 mmHg，临床表现严重肾衰竭（血肌酐水平>265 μmol/L），双侧肾动脉狭窄、高钾血症、移植肾或有肾功能不全的孤立肾，对ACEI和ARB过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳妇女等。

6.钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）

在确诊STEMI的心力衰竭患者中，不管其LVEF如何，达格列净和恩格列净已被证明可以明显降低心力衰竭恶化或心血管死亡的风险。

此外，胰高血糖素样肽-1受体激动剂的使用与主要不良心血管事件、心血管死亡、全因死亡率、心肌梗死和中风发生率的降低有关。

7.质子泵抑制剂（PPI）

PPI治疗适用于接受任何抗血栓治疗方案且胃肠道出血风险高的患者。需要注意PPI与抗血小板药物合用存在相互作用风险。

适应证：PPI用于接受双重抗血小板治疗且胃肠道出血风险高于平均水平的患者（即胃肠道溃疡/出血史、抗凝治疗史、慢性非甾体抗炎药/皮质类固醇使用史），或以下2种及以上：①年龄≥65岁。②消化不良。③胃食管反流病。④幽门螺杆菌感染。⑤长期饮酒。

8.注射用辅酶Ⅰ

适应证：STEMI的治疗。

禁忌证：对本品过敏者禁用。

使用方法：50~100 mg、每日1次，静脉滴注，7天为1个疗程。

不良反应：偶有口干、恶心、头晕、心悸。

1.速效救心丸

速效救心丸具有行气活血、散瘀止痛的作用。

使用方法：含服，每次4~6丸，每日3次；急性发作时，一次10~15丸。

2.复方丹参滴丸

复方丹参滴丸具有活血化瘀、理气止痛的作用。

使用方法：口服或舌下含服，一次10丸，一日3次。

3.通心络胶囊

通心络胶囊具有益气活血、通络止痛的作用。

使用方法：口服，一次2~4粒，一日3次。

4.麝香保心丸

麝香保心丸具有芳香温通、益气强心的作用。

使用方法：口服，一次1~2丸，一日3次；或症状发作时服用。

5.宽胸气雾剂

宽胸气雾剂具有辛温通阳、理气止痛的作用。

使用方法：将瓶倒置，喷口对准舌下喷，一日2~3次。

6.云南白药胶囊

云南白药胶囊具有化瘀止血、活血止痛、解毒消肿的作用。

使用方法：口服，一次1~2粒，一日4次。