目前，抗精神病药物治疗仍是精神分裂症急性期治疗的首选方案，而由于精神分裂症症状的复杂性以及药物机制的广泛性，其药物选择面临挑战，个体化的综合决策以及全程管理至关重要。

精神分裂症的治疗，如何平衡好药物的安全性与疗效？长期功能改善和短期缓解目标如何兼顾？哪些症状在当今的治疗场景下更为重要？《锐思妙想》第 5 期，我们邀请到上海市精神卫生中心刘登堂教授、河北医科大学第一医院安翠霞教授和北京大学第六医院蒲城城教授，围绕这一课题分享立场。

三位专家将分别针对以下三个学术观点打分以表明立场（-2 非常不认同，-1 较不认同，+1 较认同，+2 非常认同），并简要阐述理由。每个观点的总分被视为受邀专家针对该观点的总体倾向，供临床参考。

“ 一、在抗精神病药总体疗效相当的前提下，急性期药物选择的核心在于对不良反应谱与患者特征及治疗偏好的精准匹配。”

非常认同。精神分裂症的急性期治疗聚焦于缓解急性期症状，控制风险行为、预防伤害^[1]。精神科医生在选择抗精神病药物时，经常需要考虑疗效（获益）和不良反应（风险）之间的平衡^[1]。在此决策过程中，如何统筹兼顾整体疗效与个体化需求，如何从“一刀切”的治疗模式转向“以人为本”的理念，以及如何把握关键、有所侧重，是值得深入探讨的问题。

值得注意的是，第二代抗精神病药物之间疗效差异证据不足，而不良反应差异显著^[2,3]。因此，在药物选择上，尤其首发患者应优先考虑不良反应的差异而非疗效差异，也就是兼顾疗效与不良反应的平衡。如此同时，精神分裂症是有多种症状群的复杂疾病，在临床表现、临床结局及社会功能等方面具有很强异质性，需要结合疗效、不良反应、患者特征及治疗偏好进行个性化治疗。

非常认同。精神分裂症的急性期药物的选择取决于药物的不良反应、患者偏好、共患的躯体疾病以及与其他药物的潜在相互作用，而非仅基于疗效。从患者视角出发，初始治疗体验（如药物副作用、症状缓解程度、起效速度等）是影响治疗依从性的关键因素，而治疗不依从与社会心理因素的交互作用也是导致精神分裂症慢性化、高致残性、预后不良的重要因素。因此，精神分裂症的治疗方案制定，应从起始阶段即充分讨论依从性问题，并贯穿整个治疗过程。治疗决策应强调医患共同参与，实现治疗模式从单纯疾病导向治疗到以患者为中心的转变，充分尊重患者对不同副作用的主观耐受度。

此外，在启动药物治疗前，应详尽地向患者及其家属解释预期疗效、可能出现的副作用及相应的监测计划，以期提高治疗依从性，从而为整体治疗效果的达成奠定基础。

非常认同。影响药物选择的因素包括药物特性、患者特征以及临床医生的经验。目前临床上常用的第二代抗精神病药物，结构和药理作用多样化。然而，这些药物对受体类型及亲和力的差异，并未充分体现在特定症状的疗效差异，更多表现在不良反应谱的差异^[1]。因此临床决策的焦点应从“哪个药更强效”转向“哪个药的副作用是这一患者最能承受的”以及“哪种副作用是这一患者最想避免的”。

这种基于不良反应谱的选药模式，不但是对医生临床经验的更高阶考验，更是建立积极稳固的治疗联盟的关键环节。这不仅需要临床医生对抗精神病药物的不良反应谱熟稔于心，更需要充分重视患者的特征以及偏好，例如：对于需要返校的学生，应优先考虑对认知和精力影响小的药物；对于有糖尿病家族史的患者，应优先考虑代谢风险低的药物。若患者无明确偏好，推荐选用总体副作用负担较低的抗精神病药物^[4]。基于循证学证据和临床观察，多巴胺受体部分激动剂，如阿立哌唑和布瑞哌唑，总体耐受性较好，尤其是在镇静、高催乳素血症、代谢副作用等临床高频不良反应方面具有一定的优势。

本观点总分：6分

“ 二、相较于仅关注特定症状维度（如阳性症状），急性期治疗应考虑选择症状覆盖更全面的抗精神病药，以增加治愈可能性。”

非常认同。很多精神分裂症患者是由于阳性症状的出现及伴发的日常生活与社会功能损害而就诊的，因此阳性症状通常会作为治疗的首要目标。但是，精神分裂症的症状维度比较复杂，除阳性症状外，阴性症状、认知症状及情感症状等同样重要，并且阴性症状与认知症状起病往往较早，且持续较长时间，是影响精神分裂症功能预后的关键因素^[1,5]。因此，临床医生应特别关注阴性症状与认知症状的识别、评估和干预，从而提高患者的社会功能等功能预后。

非常认同。上世纪50年代，第一种真正有效的抗精神病药（氯丙嗪）被偶然发现，其机制随后被确定为多巴胺D2受体拮抗作用。据推测，中脑边缘系统/中脑纹状体多巴胺通路中的多巴胺D2受体不仅可以介导该通路中多巴胺过度释放所产生的精神病阳性症状，而且在调节动机和奖赏方面也有重要作用，尤其是多巴胺神经元的主要靶标伏隔核，被广泛认为是大脑的“快乐中心”^[6]。对于主要作用于中枢D2受体的第一代抗精神病药物，其治疗带来的中脑边缘系统多巴胺通路的近乎关闭，除改善阳性症状外，还可能会导致快感缺乏、冷漠和其他阴性症状的恶化（继发性阴性症状），从而给患者带来沉重的负担^[6]。我们在临床上可以观察到，部分精神分裂症患者因治疗后的抑郁拒绝服药、自杀等，这些沉重的代价也为精神分裂症的治疗蒙上了一层阴影。

第一代抗精神病药物上市多年后，出现了第二代抗精神病药物，这类药物临床作用谱广，不仅对阳性症状有效，同时可覆盖阴性症状、认知症状等，有望预防症状残留，且耐受性更佳、治疗中断率更低，也被指南推荐为首发精神分裂症患者的一线选择^[1]，为患者带来了更全面的获益。如今，布瑞哌唑已在国内上市并进入2025版指南，卡利拉嗪、卢美哌隆等新药也处于国内临床试验阶段。现有证据显示，这些药物可以较好地覆盖阳性症状之外的精神分裂症多维度症状，有望为患者带来更佳的治疗转归和体验。

非常认同。认同。精神分裂症的治疗目标应始终以患者的利益为出发点，重点在于缓解症状、恢复患者的社会功能，同时避免引发新的不适，并助力患者顺利重返社会，享受幸福生活。很多情况下，急性期治疗未有效覆盖的症状很容易成为残留症状，一个典型的例子是认知损害。一项meta分析表明，精神分裂症的五个症状维度（阳性症状、阴性症状、紊乱症状、抑郁症状、一般精神病理学症状）的严重程度均与患者的总体社会功能呈显著负相关（所有 p＜0.01）^[7]。另有研究显示，出院时达到无残留症状的缓解期患者，在随访期间更易维持缓解状态，且复发率更低^[8]。因此，在精神分裂症急性期的药物治疗选择中，就应充分考虑对各维度症状进行全面覆盖，以预防症状残留，促进患者社会功能的恢复。

本观点总分：6分

“ 三、急性期药物选择直接影响患者长期治疗依从性与功能转归，应作为全病程管理的起点进行战略规划。”

非常认同。精神分裂症急性期的治疗是否恰当，关系到患者长期治疗能否顺利进行。急性期治疗需要选择一种适合长期治疗的抗精神病药物。此外，治疗剂量也很重要，使用最低有效剂量或WHO推荐的日剂量维持治疗对于患者长期治疗并保持病情稳定是决策的关键。

如何实现“好的开始”？临床工作中，抗精神病药物对不同患者的疗效和不良反应存在显著个体差异，而且，患方对药物的态度也会影响治疗的依从性和效果。因此，在治疗初期即需着力构建积极的治疗联盟，容忍“试—错”，并秉持“以终为始”的理念——不仅要求症状的持续缓解，还要求社会功能恢复、生活质量改善，为回归社会角色做准备，为患者的长期依从和功能转归打下坚实基础。

非常认同。精神分裂症的病理机制至今仍不完全清楚，但若在首次发作时及时治疗，部分患者能够实现完全缓解与康复。因此，为促进精神分裂症患者更好地回归社会，其治疗不仅需立足当前，而且需全面管理，以达到长期获益。

在精神分裂症的多维症状的药物治疗中，副作用难以完全避免。需要警惕的是，部分具有强镇静、高代谢副作用的药物，虽可能在急性期快速控制症状，却可能因不良反应损害患者社会功能，导致“病好了，人废了”。

为避免陷入这样的困境，临床决策需着重考虑：尊重患方权利、共同参与治疗决策；追求症状的全面及重点覆盖，促进患者多种功能的转归；评估药物长期治疗的潜力，以实现患者长期功能获益最大化。

非常认同。精神分裂症治疗的终极目标是让患者更好地回归社会。我们需要清醒地认识到，当前的精神病药物治疗仍然面临诸多挑战：服药依从性差、不良反应多、药物对认知损害的疗效不理想等，这些因素阻碍了精神分裂症患者的功能恢复。

服药依从性是精神分裂症患者获得疗效的基本保障。其中，药物因素影响最大，如药物的治疗效果、剂量、副作用的严重程度都会导致患者的不依从行为^[9]。因此，在疾病初期的治疗中，在保证疗效的同时，临床医生仍需考虑使用安全性高且耐受性好的抗精神病药物，减少药物不良反应并及时处理药物不良反应，提高患者药物治疗的依从性。对于依从性较差的患者可以考虑使用长效剂型。

随着对疾病认知的加深，精神分裂症的认知障碍日益受到重视，其在发病前期就已出现并贯穿整个病程，是治疗的重要靶点，也是预测患者康复和预后的重要因子。因此，在疾病初期，可考虑选择避免加重患者认知障碍的药物（如加重抗胆碱能负担），协同非药物认知治疗以保护患者认知功能，为长期治疗打下坚实基础，最终提升患者的整体功能恢复水平。

本观点总分：6分

结语

考虑到精神分裂症的高度异质性，其治疗没有标准答案，个体化治疗再重视也不为过。而如何“救急”但不陷入“症状缓解但功能残疾”的困境，需要临床医生精准匹配药物不良反应谱与患者特征、力求覆盖多维度症状以预防症状残留，并将此视为全程管理的战略起点，从而优化患者治疗结局，最终助力患者回归社会。

参考资料：

1. 司天梅, 吴仁容. 中国精神分裂症防治指南(2025版)[M]. 北京:人民卫生出版社. 2025.

2. Zhu Y, et al. Antipsychotic drugs for the acute treatment of patients with a first episode of schizophrenia: a systematic review with pairwise and network meta-analyses. Lancet Psychiatry. 2017 Sep;4(9):694-705.

3. Huhn M, et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2019 Sep 14;394(10202):939-951.

4. McCutcheon RA, et al. INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia. Lancet Psychiatry. 2025 Mar 31:S2215-0366(25)00031-8.

5. 杨保成,高彩玲,唐艳.精神分裂症治疗进展的全面评析——评《精神分裂症第2版》[J].中国实验方剂学杂志,2025,31(04):287.

6. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 5th ed. Cambridge University Press; 2021.

7. Handest R, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Association Between Psychopathology and Social Functioning in Schizophrenia. Schizophr Bull. 2023 Nov 29;49(6):1470-1485.

8. Schennach R, et al. What are residual symptoms in schizophrenia spectrum disorder? Clinical description and 1-year persistence within a naturalistic trial. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2015 Mar;265(2):107-16.

9. Guo J, Lv X, Liu Y, Kong L, Qu H, Yue W. Influencing factors of medication adherence in schizophrenic patients: a meta-analysis. Schizophrenia (Heidelb). 2023;9(1):31.

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