作者：王超，王洋，杨硕，马彩虹等，北京大学第三医院妇产科 生殖医学中心，国家妇产疾病临床医学研究中心（北京大学第三医院），辅助生殖技术教育部重点实验室（北京大学），生殖内分泌与辅助生殖技术北京市重点实验室

随着全球剖宫产率的逐年上升［1］，中国的剖宫产率也从2008年的28.8%上升至2022年的45.0%［2-3］。随着生育政策的调整，剖宫产术后有再生育需求的女性增加。剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后再妊娠时的远期并发症之一，常伴随子宫破裂、胎盘植入性疾病及诊治过程中诸如胚物残留（retained products of conception，RPOC）、严重失血、子宫穿孔等多种并发症［4-5］，为家庭和社会带来沉重负担。

既往对于内生型CSP的手术治疗通常采取刮宫术（dilation and curettage，D&C），或同时联合甲氨蝶呤预处理、子宫动脉栓塞、高强度聚焦超声等作为辅助治疗［6］。在直接可视化的条件下实施精准的干预是微创妇科手术的发展趋势［7］。随着管理经验的逐渐积累和手术技巧的不断提高，近期循证研究表明宫腔镜CSP病灶切除术的总体结局明显优于D&C，但仍然存在术后RPOC的发生风险［8-9］。RPOC增加患者出血、感染、子宫内膜炎、宫腔粘连、动静脉畸形等并发症发生率［10-11］。准确评估CSP宫腔镜术后RPOC风险，对于确定宫腔镜手术的合适患者群体、改善临床治疗效果、减少并发症的发生具有重要意义。本研究旨在综合患者病史、临床表现、实验室检查、影像学检查等多维客观指标，全面探讨CSP宫腔镜术后RPOC发病的危险因素。

1  资料与方法

1.1   研究人群  本研究纳入2014年1月至2024年10月于北京大学第三医院妇产科收治的CSP患者共1022例。纳入标准：（1）CSP的影像诊断参照既往研究报道并广为公认的诊断标准［12-13］。（2）经阴道超声（TVUS）或磁共振成像（MRI）评估子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位残余肌层厚度（RMT）尚存，局部浆膜层连续、完整，无破裂或滋养层穿透生长征象。（3）在我院接受宫腔镜手术治疗，病历记录完整。排除标准：（1）CSP孕龄12+6周以上。（2）阴道流血多，生命体征不平稳。（3）凝血功能障碍，近12h内应用低分子肝素，或近72h内口服抗凝或抗血小板类药物。

宫腔镜手术过程参见既往文献报道［14］。术后监测血清人绒毛膜促性腺激素（hCG），如hCG变化波动呈平台期、或不降反升、或术后2周未降至术前10%以下，行TVUS评估剖宫产瘢痕憩室内或临近宫腔是否存在高回声或不均质回声团（伴或不伴血流信号），必要时完善MRI，最终经病理检查见退变的绒毛或滋养叶细胞明确RPOC诊断［15-16］。

1.2  研究方法  1022例患者中，以术后宫内胚物残留者41例（4.0%）作为研究组，无胚物残留者981例（96.0%）作为对照组。自电子病历系统检索患者病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗过程及结局指标，分别在单因素、多因素及交互作用层面对上述变量进行组间差异性分析。本研究为回顾性队列研究，已通过北京大学第三医院生殖医学伦理委员会审批（批准号：2019SZ-069），豁免知情同意。

1.3  统计学方法  采用SPSS 22.0对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均值±标准差表示，两组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料采用［中位数（M）和四分位数（P25，P75）］表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验（Mann-Whitney U检验）。应用受试者工作特征曲线（ROC）评估任意界限值对RPOC的识别能力，并根据约登指数选择的较佳诊断界限值将定量变量转变为分类变量。分类资料采用频数及频率进行描述，组间比较根据样本量及最小理论频数，选择χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher确切检验。对于危险因素相关资料，计算比值比（OR）及95%置信区间（CI）。多因素logistic回归分析筛选自变量的方法。通过将两变量乘积项纳入多因素logistic回归分析检验其交互作用。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者一般临床资料比较  单因素分析提示母体年龄、子宫位置、孕产次、剖宫产次数、剖宫产时机（产程中 vs. 非产程中，未足月 vs. 足月）、既往CSP病史、既往宫腔手术史、妊娠间隔、受孕方式、发病年份等因素与CSP宫腔镜术后胚物残留差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2  两组患者诊疗经过比较  两组患者术前临床症状（腹痛/阴道流血）及CSP诊断时孕龄、胎心搏动征构成比差异均无统计学意义（P＞0.05），但残留组患者的术前血hCG水平更高［70415（27078，123017）IU/L vs. 36611（14298，85982）IU/L］、TVUS测定孕囊最大径及孕囊平均径［（矢状面长径+矢状面短径+横向面宽径）/3］更大［29.0（21.0，40.0）mm vs. 24.0（16.0，34.0）mm；19.7（16.4，30.9）mm vs. 17.3（11.3，24.7）mm］、MRI测定子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位RMT更薄［2.0（1.0，2.4）mm vs. 2.5（1.6，3.8）mm］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。残留组中12.2%（5/41）的患者影像学（TVUS或MRI）评估见子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位子宫浆膜层向子宫轮廓外膨出，无残留组中该构成比为4.5%（44/981），但组间差异无统计学意义（P=0.059）。两组患者在术者职级、术前甲氨蝶呤预处理（根据体表面积，50mg/㎡，肌肉注射）或双侧子宫动脉栓塞率、术中超声监测或腹腔镜监视使用率、宫腔球囊压迫、手术时间及出血量等方面相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3  多因素logistic回归分析  结合单因素分析结果及临床意义考虑，以分类变量形式将术前血hCG水平（≥7×104 IU/L=1、＜7×104 IU/L=0）、孕囊平均直径（≥15 mm=1、＜15 mm=0）、MRI测定子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位RMT（＜2.5 mm=1、≥2.5 mm=0）及局部膨出征象（膨出=1、未膨出=0）纳入多因素logistic回归分析，结果提示孕囊平均径≥15mm（OR=3.179，95%CI 1.317~7.672，P=0.010）和MRI测定RMT＜2.5 mm（OR=3.216，95%CI 1.512~6.841，P=0.002）是CSP宫腔镜术后RPOC的危险因素，而术前血hCG水平和局部膨出征象被排除（P=0.516；P=0.258）。考虑到变量间交互作用，将上述4项变量与其两两乘积项同时纳入多因素logistic回归分析，结果提示孕囊平均径线≥15 mm且MRI测定RMT＜2.5 mm（OR=4.262，95%CI 2.179~8.337，P＜0.001）是CSP宫腔镜术后RPOC的独立危险因素，而其余变量及乘积项均被排除（P＞0.1）。见表3~4。

3  讨论

RPOC是流产或分娩的并发症之一，既往研究报道发病率约为6.7%~21.6%，随孕周、受孕方式、妊娠终止方式及诊断标准不同而异［17-18］，与胎盘植入谱系疾病（PASD）存在明显相关性。CSP作为PASD自然病程的前驱表现形式［19］，其终止妊娠相关诊疗同样面临RPOC风险。既往研究提示孕囊直径、孕囊位置、残余肌层厚度等因素是CSP治疗失败的危险因素［20-21］。然而，研究未限定具体术式、或未限定治疗失败的具体类型（出血/残留），这可能会产生明显的偏倚结果，也因此造成不同研究结论的不一致性。不同手术方式可能导致残留发生率的显著差异，不同手术方式之间患者特征的不均衡分布可能导致混杂偏倚，不同结局的发生机制不同意味着其相关危险因素的作用效度和强度不同，因此有必要针对具体术式和具体结局进行深入的临床研究。近年来，宫腔镜病灶切除术逐渐成为CSP尤其是内生型CSP的重要治疗方式，但其术后RPOC的危险因素尚不清楚。

在实验室检查和影像学评估等诊断学维度，本研究发现孕囊直径和残余肌层厚度与CSP宫腔镜术后RPOC发病相关，跟既往关于CSP刮宫术后RPOC研究结论一致［22］。宫腔镜手术其优点在于直视下操作，治疗成功率取决于视野的全面和清晰，孕囊直径过大时，宫腔镜下视野受限、难以直接判断孕囊种植部位，切除部分病灶后再暴露时则视野不够清晰。瘢痕部位残余肌层厚度较薄时，为避免子宫穿孔等风险，术者可能操作趋于保守，另外残余肌层越薄，则剖宫产瘢痕憩室相对越深，可能存在宫腔镜视野盲区内滋养层组织种植。对于孕囊直径的测量，既往研究采用最大径指标，但是CSP孕囊尤其是内生型CSP孕囊常拉长变形、不规则楔形嵌入剖宫产瘢痕憩室，孕囊最大径跟CSP疾病严重程度的相关性可能弱于平均径。本研究中孕囊平均直径对于CSP宫腔镜术后RPOC发病的预测意义优于最大径。对于子宫纵切面下段瘢痕处残余肌层厚度的测量，最常用、便利、经济的影像学检查为TVUS，取标准切面即正中矢状面进行测量。而MRI优势在于能够连续多层面扫查，选择残余肌层最薄处进行测量。本研究中MRI测定残余肌层厚度对于CSP宫腔镜术后RPOC发病的预测意义优于TVUS测定值，但缺乏对于MRI在CSP诊疗中卫生经济学的全面评价。子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位子宫浆膜层向子宫轮廓外膨出征象可能也会影响宫腔镜下的视野和操作，明显膨出者通常采用腹腔镜、开腹或阴式手术切除，仅少部分轻微膨出者在经验丰富的医疗中心尝试通过宫腔镜手术治疗，受样本量所限，本研究未发现局部膨出征象的组间统计学差异。

本研究全面纳入患者多维客观指标，且相关指标记录于手术和结局之前，降低了结论的混杂偏倚风险，具有较好的稳健性。本研究的局限性在于单中心病例资料可能存在选择偏倚风险，比如较多患者诊治时机处于疾病早期，而在医疗资源技术欠发达地区其患者的疾病特征可能与本队列存在差异。

综上所述，CSP宫腔镜术后胚物残留与孕囊平均直径及子宫下段瘢痕处残余肌层厚度密切相关，CSP患者采取宫腔镜手术治疗前应全面综合评估、严格把握适应证，早发现、早治疗是降低胚物残留的重要方式。后续可进一步研究对于孕囊较大、残余肌层菲薄的患者，如直接进行腹腔镜/开腹/经阴道CSP病灶切除联合子宫修补术，是否能够获得更好的手术成功率、安全性及远期再生育结局。另外，随着手术技术的不断提高和新型手术器械投入临床使用，未来宫腔镜治疗CSP的手术指征可能会有所放宽［23-24］。因此，需要不断总结新的数据资料，为指导临床实践、实现个体化精准医疗、改善患者预后提供更佳循证证据。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  王超：设计方案、实施研究、分析结果、论文撰写；王洋：设计研究、分析结果、论文指导；杨硕，马彩虹：分析结果、论文指导；李蓉：研究指导及支持，文章审阅

参考文献略。

来源：王超，王洋，杨硕，等.剖宫产瘢痕妊娠宫腔镜术后胚物残留危险因素分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(10)：1022-1026.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)