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甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的一线药，却也争议不断，特别是很多人担心它会产生毒副作用， 其中就包括肺部方面的。

“医生，我有细支气管炎，还能吃甲氨蝶呤吗？”

当患者做胸部CT查出细支气管炎时，就会产生担忧。实际上，甲氨蝶呤对类风湿关节炎的肺部健康，具有双刃剑作用。一方面可在少数人身上引起“药物性肺损伤”，一方面炎症得到控制也有肺保护作用。

细支气管炎能否继续使用甲氨蝶呤？关键在于区分病情性质、评估风险、规范监测。接下来，赵医生就用这篇文章告诉你答案！

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赵医生反复强调：类风湿关节炎不仅仅是关节炎，而是一种全身性、自身免疫性疾病。

长期炎症不仅危害关节滑膜，还能累及肺、心、血管、血液、眼等系统，肺部正是最容易被累及的器官之一。

RA相关肺部包括很多，比如：

• 间质性肺病、胸膜炎与胸腔积液、肺内类风湿结节、肺动脉高压等。

细支气管炎也是其中之一，据统计，RA合并细支气管炎的发病率约在8%~12%之间。

细支气管炎典型特点包括：

• 持续干咳、气促；

• 胸片或CT可见细小结节、马赛克样透亮区；

• 呼吸功能检查提示小气道阻塞；

• 多与慢性免疫炎症反应相关。

若RA合并细支气管炎未得到有效控制，可能进一步进展为阻塞性细支气管炎，影响患者肺功能。

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甲氨蝶呤是国内外指南一致推荐的治疗类风湿关节炎的首选药，在国内，是使用率最高的RA药物。

但治疗疾病，疗效是一方面，安全更为重要！

在使用甲氨蝶呤时，一定要提防其可能导致的不良反应。当类风湿患者合并肺部病变时，争议就出现了——甲氨蝶呤到底还能不能用？

其实，答案并非绝对。甲氨蝶呤对于患者的肺功能是“功过参半”：

甲氨蝶呤能抑制炎症细胞活性，减少TNF-α、Il-6等炎症细胞因子的释放。控制全身炎症，就是在保护包括肺在内的全身器官。

RA本身易引起肺部损伤，合理使用甲氨蝶呤，抑制炎症，就能间接“保护”肺组织。

多项研究表明：

• 使用甲氨蝶呤可降低RA相关间质性肺病（RA-LID）的发生率，或延缓其进展。

要知道，间质性肺病是RA最为严重的并发症之一，严重时会降低RA患者的寿命，是RA致死的主要原因之一。

而对于合并肺部疾病的患者，甲氨蝶呤联合生物制剂可获得更大疗效，对于类风湿乃至肺病的管理意义重大。

当然，甲氨蝶呤也确实存在极少数特异性肺部不良反应，称为甲氨蝶呤相关肺炎。

临床特点包括：

1. 多见于用药初期（3~6个月内）；

2. 突发干咳、低热、呼吸困难；

3. 影像学出现弥漫磨玻璃影；

4. 排除感染后考虑药物性反应。

危险因素包括：

1. 年龄＞60岁；

2. 本身已有肺部疾病（如间质性肺病、细支气管炎）；

3. 吸烟者；

4. 白蛋白低或肾功能异常；

5. 初始剂量过高。

一旦确诊甲氨蝶呤相关肺炎，应立即停药，并根据情况给予糖皮质激素治疗，大部分患者可恢复。

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类风湿合并细支气管炎，还能不能继续用甲氨蝶呤，临床上，我们会综合多因素考虑：

• ①细支气管炎轻度、无明显气促，CT变化轻微，肺功能正常，可谨慎使用甲氨蝶呤，但需密切监测。

• ②细支气管炎中重度或进展中，有明显气促、CT显示小气道阻塞，建议停用或改用其他DMARDs（如来氟米特、生物制剂）。

• ③曾经发生过甲氨蝶呤相关肺炎的患者，复发风险高，不建议使用甲氨蝶呤。

换句话说，不是所有“有肺病”的类风湿患者都不能使用甲氨蝶呤，而是要看肺病的性质、程度和稳定性。

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• 常规剂量为7.5~25mg/周，起始剂量7.5~10mg/周，根据耐受调整；

• 采用每周1次的给药方式，不可每日服用；

• 用药期间需定期复查血常规、肝肾功能，治疗初期每1~3月次，治疗稳定期每3~6月一次。

• 若合并肺病，建议加做肺功能与HRCT评估。

若出现持续干咳、气短、低热，应立即就医，排除感染或药物反应。

• 在服用甲氨蝶呤的第二天（24小时~48小时），应补充5~10mg叶酸，能显著降低胃肠道、肝功能及血象不良反应，但不影响疗效。

• 对肺部基础病变较重的患者，可考虑联合用药方案，来降低甲氨蝶呤的剂量。

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甲氨蝶呤副作用虽多，但对大多数类风湿患者来说，是“良药”，但需要懂得如何用、何时用、何时停。对少数合并中重度肺病或既往药物性肺炎者，应慎用或停用。对合并轻度细支气管炎的患者，在密切监测下或可继续使用。实际上，类风湿患者若能控制好炎症，反而会对肺起保护作用，正确使用甲氨蝶呤，或许正是让类风湿和肺病都稳住的方法！