作者：粟佳佳，曲世界，重庆市中医院麻醉科

随着人们生活方式的改变腰椎疾病发病率显著升高，部分患者需行手术治疗。腰椎手术创伤较大，可造成治疗区域神经和肌肉损伤，且患者术后多伴有剧烈疼痛，不利于早期活动及功能训练，并延长住院时间。恰当的术后管理能加速患者康复，提高患者满意度。目前，临床上针对腰椎手术的镇痛方法多以口服或静脉输注药物为主，需要考虑药物相关不良反应及患者舒适度。

竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB) 是筋膜间阻滞技术，2016年首次用于胸部神经病理性疼痛，近年已扩展至腹部、胸部及腰椎等手术后镇痛。该技术避免椎管内操作，降低直接脊髓损伤、硬膜外血肿和中枢感染风险，因而得到广泛应用。基于上述优势，ESPB将更多用于腰椎手术，有望减少镇痛药物用量及相关不良反应。本文对ESPB在腰椎手术中的应用进展进行综述，现报道如下。

1. ESPB 用于腰椎手术解剖基础

竖脊肌为背侧最长肌群，排列于脊柱棘突两侧。将局部麻醉药物注射至竖脊肌深面，药物可通过肌肉间的潜在间隙向头、尾端扩散，阻滞相应节段神经。脊神经后支呈“三岔”分布：内侧支支配关节突、多裂肌、棘间韧带及背中线皮肤；中间支进入最长肌；外侧支分布至髂肋肌与外侧皮肤。

上述结构的阻滞恰好覆盖脊柱手术所需镇痛平面。最近的一项尸体研究通过在尸体腰4水平两侧将一根22 G、8 cm 长的穿刺针从头向尾侧平面内刺入，深度达到腰4 横突末端竖脊肌处；然后以1 ～2 mL的0.9% 氯化钠注射液在超声下定位，再将20 mL0.166% 的甲基蓝注射到间隙中。结果显示，竖脊肌深层及脊神经后支被广泛染色，头尾方向上所有染料均扩散至腰3 ～腰5，44% 的标本扩散至腰2；染料向侧方扩散的节段主要集中于腰4 和腰5；背根神经节、腹侧支及椎旁间隙均无染料渗入；所有标本相邻节段脊神经背支均被阻滞，为腰椎ESPB提供了解剖学依据。

该研究认为在腰椎节段行ESPB药物扩散范围不如胸椎，可能与尸体静止状态有关。因此，临床上行ESPB后可嘱患者坐位或者轻度活动，以增加药物的扩散范围。该研究也证实，只要定位准确，腰椎ESPB有发挥镇痛作用的解剖支持，可满足术后镇痛需求。

2. ESPB 阻滞方法

术前30 min根据患者的影像学资料及外科医生的术前定位标记，核对并确认患者的手术节段。对于需要进行手术的节段或其上一节段，实施超声引导下的穿刺注药操作。若患者需行多个节段的手术，可进行多点穿刺阻滞。以腰4椎体水平为例，患者可取俯卧位或侧卧位。在腰4 椎体平面，将超声低频凸阵探头置于纵向旁矢状位。首先，利用超声探头在矢状面定位骶骨，随后将探头向头侧滑动以找到腰4棘突，接着横向识别腰4横突的末端。此时，可在横突的骨性声影表面观察到2 层肌肉，自浅入深依次为背阔肌与竖脊肌。

将阻滞针自患者头端进入，先注射0.9%氯化钠注射液1 ～ 2 mL以确认位置，回抽无血、脑脊液或气体后，进行平面内注射，将局部麻醉药物注射于竖脊肌深面与横突之间。常用药物为0.25% ～0.50%的罗哌卡因，单侧注射量一般为20 ～ 30 mL。目前，大多数情况下采用单次阻滞，不过近期也有连续双侧置管的病例报告，且取得了良好的镇痛效果。

3. ESPB 常用药物

ESPB的持续时间与局部麻醉药物的类型和剂量有关，不同局部麻醉药物的安全剂量存在差异。然而，在目前的研究中尚未对局部麻醉药物的安全性和剂量进行全面评估。布比卡因和罗哌卡因是常用于ESPB的2 种局部麻醉药物，但针对这2 种药物的最佳浓度及容积，目前尚无统一标准。

临床常用的局部麻醉药物阻滞浓度及剂量：0.25% ～ 0.50% 左布比卡因，单侧单次10 ～ 30 mL；0.25% ～ 0.50% 罗哌卡因，单侧单次10 ～30 mL。此外，有研究尝试将局部麻醉药物与佐剂配伍，例如糖皮质激素( 如地塞米松)、其他局部麻醉药物( 如利多卡因、甲哌卡因) 以及肾上腺素、右美托咪定等，以期延长神经阻滞的作用时间。在一定范围内，也可通过适当增加剂量或浓度来延长镇痛时间，从而帮助患者更好地度过术后最痛苦的阶段。

4. ESPB 在腰椎手术中应用

后路腰椎融合术被认为是最痛苦的手术之一。患者手术创伤较大，术后急性疼痛发生率较高。若患者术后急性疼痛控制不佳，也有可能发展成为慢性疼痛。因此，有效完善此类患者的术后镇痛尤为重要，不仅有利于患者早期下床活动，也有利于患者术后伤口的恢复。虽然脊柱手术的数量多年来一直在增加，但围手术期疼痛缓解的方法仍然有限。传统上，术后疼痛采用大剂量阿片类药物治疗。然而，严重的不良反应和长期应用的风险使其使用受到一定限制。

区域麻醉是多模式镇痛的重要组成部分，但在脊柱外科手术中主要局限于神经轴技术，即硬膜外镇痛和鞘内应用阿片类药物。这两种方式都有明显的不良反应和局限性，因此没有得到广泛应用。随后，也有临床医生采用局部麻醉药物进行伤口浸润，但其益处往往是短暂的。

ESPB技术于2016年首次应用于胸部神经病理性疼痛，随后多应用于胸部手术的麻醉与镇痛，在乳房手术、减肥手术、肩关节手术、腹壁疝手术等中也得到应用。近几年，其在腰椎手术中的应用也逐渐增多。ESPB技术属于筋膜间阻滞技术，在局部麻醉领域较为新颖，具有较高的安全性，似乎是其他神经阻滞技术( 如椎旁阻滞) 的安全有效替代方案。其超声解剖结构易于识别，便于插入留置导管。与硬膜外阻滞和椎旁阻滞相比，横突附近无重要大血管和神经分布，邻近区域不存在针刺损伤的风险，因此该技术相对简单、安全，对操作者专业技能的要求也较低。

ESPB消除了硬膜外镇痛引发的低血压、硬膜外扩散以及椎旁阻滞血管穿刺的风险。硬膜外阻滞和椎旁阻滞因靠近脊髓和胸膜，分别容易引起操作并发症以及与肋间神经阻滞和胸膜间阻滞相关的气胸风险。此外，ESPB连续且广泛的颅、尾扩散不妨碍手术视野，仅感觉阻滞的特点使其在某些情况下优于胸廓神经阻滞、腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞和腰方肌阻滞。在ESPB出现之前，椎旁阻滞和硬膜外阻滞是后路胸段阻滞的首选区域麻醉技术。

椎旁阻滞虽然可能有效，但存在蛛网膜下腔注射或气胸的风险，且在技术上具有一定挑战性。与硬膜外阻滞相比，ESPB避免了全脊椎麻醉的风险，也不太可能沿脊髓形成血肿，这使得接受抗凝治疗的患者也能从中受益。胸腰筋膜间平面(thoracolumbar interfascial plane, TLIP) 阻滞是近几年新提出的一种筋膜间阻滞技术。2015年，Hand 等学者首次报道了超声引导下TLIP在志愿者中应用的初步研究。与TLIP阻滞相比，ESPB在远离手术区域的地方进行，降低了污染的风险。

TLIP阻滞仅阻滞脊神经后支的部分分支，易因阻滞不全而失效。此外，局部麻醉药物在肌肉间隙的筋膜间扩散易受限，容易发生肌肉内药物注射，使得阻滞范围可能会相对狭窄。部分研究认为，腰椎手术中ESPB与TLIP阻滞的镇痛效果及阿片类药物消耗量相当。然而，ESPB在超声下的操作更为简单，易于推广；且横突比肌肉间隙更易识别，横突间注射局部麻醉药物也更易于扩散。

Cesur 等报道了ESPB技术在5 例接受腰椎手术患者中的应用。其将超声探头横向放置在胸12水平的脊柱上，而后将含有0.25% 布比卡因和1% 利多卡因的20 mL局部麻醉溶液从颅至尾的方向注入竖脊肌深处横突表面。在术后24 h 内，ESPB实现了有效的镇痛并减少了阿片类药物的消耗。随着超声技术的广泛应用，ESPB在腰椎手术中的应用研究越来越多。更多的临床数据证实了ESPB能够降低腰椎手术后早期( 8 ～ 12 h) 患者VAS 评分，也有报道可降低术后24 h VAS评分。这主要是由于单次ESPB时效有限所致。针对创伤较大的患者，可选择远离手术区域的连续ESPB置管自控镇痛。

关于连续ESPB已有病例报告。Almeida 等报道1 例79岁的妇女，在接受腰2 ～骶1 脊柱融合术第1 天，尽管3 次/ d 肌内注射哌替啶50 mg，3 次静脉注射曲马多100 mg、对乙酰氨基酚1 000 mg、安乃近1 000 mg和酮咯酸30 mg，患者数字评分量表评分仍达到10分。随后在胸8 进行ESPB，每侧注射0.2%(20 mL) 罗哌卡因后，双侧放置神经周围导管。每侧持续输注0.2% 罗哌卡因( 5 mL/ h)48 h。

在此期间，2 次/d(15 mL)0.2% 罗哌卡因双侧给药，以保持最佳镇痛效果，配合上述镇痛药物的减量应用，10 h 内患者数字评分量表评分由10 分降到了3 分，48 h 后移除导管。直至出院，患者的疼痛均得到有效控制，未出现影响睡眠的疼痛。包括神经阻滞在内的多模式镇痛方案有效降低了药物的不良反应并控制疼痛，提高了患者的满意度。胸3的双侧电潜泵导管远离手术部位，可考虑用于接受广泛脊柱融合术的患者，因为其远离手术区域，降低疼痛的同时没有显著的运动阻滞。迟发的与手术干预直接相关的术后硬膜外血肿或脓肿是脊柱融合手术的潜在问题。

ESPB的作用主要在脊髓神经的后支，与硬膜外阻滞相比，ESPB不太可能掩盖神经轴压迫，因为ESPB造成血肿或感染不会直接撞击脊髓。目前，关于连续ESPB的临床随机对照试验还未见报道。今后，或许连续ESPB有望实现术后镇痛的无阿片类药物应用。针对部分单一节段腰椎疾病需行椎体成形术的患者以及目前腰椎手术的经皮内镜操作等微创手术，ESPB可能成为完成手术的唯一麻醉方式。其既防止了局部麻醉的阻滞不全，也可为患者提供术后切口的镇痛；同时避免了应用全身麻醉完成此类手术造成的医疗资源浪费，也为患者减轻了医疗费用负担，这对舒适化医疗的发展意义重大。

综上所述，ESPB是一种新颖的筋膜间隙阻滞技术，可应用于胸腰段手术及神经病理性疼痛的控制，具有操作简单安全、镇痛可靠、并发症少等诸多优点。目前，对ESPB的研究多集中在胸部，而对腰部的ESPB研究较少。腰椎手术创伤较大，且患者有高龄化趋势。采用ESPB可以减少阿片类药物的使用量，减轻术后疼痛，加速术后康复，尤其对于有凝血功能异常、口服抗血小板或抗凝药物的患者，因横突独特的解剖分布，ESPB为该类患者提供了一种简单可行且有效的区域阻滞方式。此外，关于局部麻醉药物的浓度和类型等，目前尚无推荐使用的最佳方案，还需要进行大量的临床研究以进一步优化相关参数。

来源：粟佳佳,曲世界.竖脊肌平面阻滞在腰椎手术中的应用进展[J].医药前沿,2025,15(30):38-40+44.DOI:10.20235/j.issn.2095-1752.2025.30.008.