作者：陈浩， 田恒力，上海交通大学医学院附属第六人民医院神经外科

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 自1999 年由丹麦外科医师KEHLET提出以来，已成为现代外科学发展的一面旗帜。在国内，ERAS 最早应用于胃肠外科，后逐步扩展至胸外科、骨科、泌尿外科、神经外科等多个领域，并通过临床实践和学术研究不断推广和完善。神经重症患者中枢神经系统功能障碍严重、病情变化快，常伴有全身多系统功能受累，减少患者的创伤和应激、预防与治疗并发症是降低死亡率和致残率的关键。ERAS 理念与神经重症的治疗需求高度契合，其探索实践对提高神经重症救治成功率具有重要意义。

1.　ERAS 概述及核心内容

ERAS 是一种基于循证医学的围手术期综合管理措施，旨在通过优化术前、术中和术后的各个环节，减少手术对患者生理和心理的创伤应激，从而达到快速康复、缩短住院时间并降低术后并发症风险的目的。ERAS 的病理生理学基础是减少手术和麻醉引起的创伤与应激反应，这也是其核心内容之一。

应激会导致机体分解代谢增强、免疫功能抑制、胃肠道功能障碍等，进而延缓康复。通过微创手术技术、精准麻醉管理、体温保护、限制性输液等措施，能够减少机体应激反应，促进器官功能早期恢复。ERAS另一个重要的核心内容是多学科协作与全程管理。ERAS 强调外科、麻醉科、护理部、营养科、康复科等多学科协作，覆盖术前、术中、术后全流程。如通过术前宣教减轻患者焦虑、优化营养状况、缩短禁食时间；术中采用短效麻醉药、局部麻醉复合镇痛、小潮气量肺保护等策略，减少生理干扰；术后给予早期进食、早期活动、多模式镇痛，避免不必要的管道留置等。

循证医学支持的个体化管理是ERAS 最为重要的核心内容。ERAS 每项措施均基于临床证据，并根据患者的具体情况调整。如优先使用非阿片类药物进行疼痛管理，减少阿片类药物导致的恶心呕吐和肠麻痹；提倡目标导向的液体治疗策略，进行精细化容量管理；通过评分系统预测术后并发症风险，采取多模式预防措施等。总之，ERAS 通过整合循证医学证据、多学科协作和个体化管理，颠覆了传统围术期的“一刀切”模式，实现了从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的转变，已成为现代外科发展的重要方向。

2.　ERAS 在神经外科的应用现状

目前ERAS 在国内外已广泛应用于多个手术领域，但在神经外科领域起步较晚。近年来，我国部分神经外科中心进行了ERAS 的尝试，如空军军医大学唐都医院神经外科经蝶窦脑垂体瘤手术的ERAS 研究，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科颅内动脉瘤手术的ERAS 研究等。2020 年，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会参考国内外神经外科ERAS 研究结果，以及其他学科ERAS 指南共识，针对胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等择期开颅手术，制定了《中国神经外科术后加速康复外科（ERAS） 专家共识》，以进一步推动ERAS 在我国神经外科中的应用。

2022 年，唐都医院针对神经胶质瘤患者的ERAS 真实世界研究发现， 与传统围术期管理相比，ERAS 组患者术后经口进食时间、导尿管拔除时间和早期下床活动时间更早，同时住院时间也明显缩短。另一项来自中南大学湘雅医院的随机对照研究发现，在择期开颅手术患者中实施ERAS 方案，可显著缩短住院时间、降低住院费用，同时缩短导尿管拔除时间，促进术后第1 日的下床活动，而且没有额外的围术期并发症和风险。

最近一项meta 分析纳入了5 项幕上幕下肿瘤及脑动脉瘤开颅手术的ERAS 随机对照试验，结果显示ERAS 方案在缩短住院时间、降低术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV） 风险以及改善术后疼痛方面，较传统围术期管理优势明显；另一项针对择期开颅手术的meta 分析纳入了9 项随机对照试验、6 项前瞻性和回顾性研究，结果也表明ERAS不仅缩短住院总时间和术后住院时间，降低住院费用，也能够减少镇痛药的使用，降低PONV 和呼吸系统并发症的发生率。

除神经外科择期手术，以急诊危重手术为主要特点的神经重症也是神经外科综合实力的重要组成部分，对其开展ERAS 的应用探索，将进一步促进ERAS 理念在神经外科临床实践中的规范开展，然而目前尚缺乏神经重症手术患者ERAS 的实践经验与相关研究。

3.　神经外科重症的特点与挑战

神经外科重症医学是20 世纪70 年代以来逐渐发展起来的一门神经外科亚专业学科，涉及神经外科各类疾病，特别是急危重症的临床诊断与治疗过程。其诊疗内容涵盖中重度意识障碍的颅脑创伤、脑血管病、脑肿瘤、癫痫持续状态、颅内感染、脊髓损伤等。神经外科重症的特点是中枢神经系统功能障碍严重、损伤机制复杂、病情变化快，且往往伴有全身多系统功能受累。如何减少患者中枢神经系统损伤和术后应激，预防和治疗严重并发症，是降低神经重症患者死亡率和致残率的关键环节，这与ERAS 的核心原则一致。

由于神经重症患者往往昏迷程度深、病情重，且常需机械通气，易合并复杂感染等并发症，致使患者住院时间延长、医疗费用增加，住院天数、药占比、抗菌药物使用强度等公立医院绩效考核既定目标难以完成。这是因为目前神经重症传统管理，是一种以疾病为中心、相对保守和科室分割的管理模式，更多时候取决于医护人员的个人理念和习惯，在现在许多神经外科中心，尤其是基层医院仍普遍实行。其核心特点为以原发疾病治疗为导向、被动与反应性管理、保守与过度保护、科室间协作松散、缺乏统一规划和早期介入。

而ERAS 理念的核心在于以患者为中心，通过围术期全流程的精准化干预实现康复效果最大化，其核心路径可概括为基于疾病特征与个体差异的阶段性优化管理。即在术前阶段建立多学科协作机制，开展包括器官功能评估、营养风险筛查及预康复训练在内的个性化预适应方案；术中阶段通过精准麻醉、微创术式应用，以及体温、液体管理等手段减少生理扰动；术后阶段则强调早期拔管、阶梯式镇痛、功能恢复导向的早期活动与营养支持。

这种系统化干预模式可显著降低术后并发症发生率，促进机体功能恢复，进而实现康复周期加快、住院时间缩短及医疗资源消耗减少的三重目标。因此，对于继发脑损伤风险高、免疫抑制显著的神经重症患者，ERAS 的规范化实施不仅契合精准医疗发展趋势，更是改善预后质量的关键策略，具有临床推广价值。

4.　ERAS 应用于神经重症的探索实践

神经重症加速康复外科（ERAS in neurocritical care） 旨在通过多学科协作、循证医学证据支持的优化措施，减少神经重症患者的应激反应、并发症和住院时间，同时促进其神经功能重建，从而改善患者预后。重型颅脑创伤和重症脑血管病是神经外科重症医学的最主要疾病类型。笔者所在单位颅脑创伤尤其是重型颅脑创伤的临床救治，一直处于国内领先地位，近年逐渐形成了以重型颅脑损伤、脑血管病临床救治为特色的神经重症亚专业，重症患者死亡率常年控制在5%~7%。

自2022 年以来，我们针对神经重症颅脑创伤和脑出血手术患者展开ERAS 的初步探索，以促进患者术后早期恢复，减少住院时间和医疗费用，加快神经重症床位周转；相比传统围术期管理优势明显，已逐步形成神经重症“存活‒促醒‒康复”的全链条医疗服务体系。

4.1　微创手术在神经外科重症中的应用

ERAS 与微创外科是引领现代外科前进的2 个重要发展方向。采用微创手术实现快速康复已在临床实践中得到广泛验证。随着神经外科微创技术的提高和手术器械的微创化发展，颅脑创伤和脑出血手术微创理念的推广应用有助于提升手术效果、降低致死致残率，从而改善患者预后，这也与ERAS 理念相契合。神经内镜技术现已成为微创神经外科发展的重要方向，我们将该技术和微创理念应用于急性颅脑创伤手术治疗中， 遵循损伤控制外科（damage control surgery，DCS） 原则和微侵袭、少损伤理念，形成兼顾开颅减压与功能保护的手术范式，包括以下3 个步骤。

① 精准骨窗规划：基于三维影像重建数据，个性化设计开颅骨窗的解剖定位及最小化尺寸，优先避开功能区皮层及重要血管走行区域。

② 精细化组织处理：在脑挫裂伤及血肿清除过程中，采用双极电凝低功率模式止血，配合实时颅压监测调整负压吸引参数，最大限度减少对正常脑组织的机械牵拉和热损伤。

③ 创伤递进式清除：分阶段清除颅内占位性血肿，优先处理导致脑疝风险的病灶，同时彻底廓清蛛网膜下腔积血以阻断继发性脑血管痉挛的病理进程。

通过上述操作，既实现充分开颅减压、保证脑组织灌注，又显著减少手术相关并发症，为神经功能重塑创造最佳生理环境。在重症脑出血手术方面，我们采用以脑白质纤维束为保护靶点的长轴内镜微创手术，术中经额叶或枕叶非功能区，沿神经纤维走行到达血肿区域清除血肿，以最大限度保护神经传导束，避免术后进一步加重神经功能缺损。

该手术不仅血肿清除率高、手术时间短，而且患肢功能可部分保留，显著改善后遗症，提高生活质量，帮助患者早日回归家庭和社会。相信随着《2020 神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识》与《基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识（2024版）》的相继发布，内镜微创手术势必在神经重症ERAS 实践中发挥更大作用。

4.2　神经重症ERAS围术期管理流程

通过在临床实践中不断总结，我们初步拟定了神经重症ERAS 管理流程，包括以下5 个方面。

① 早期评估与处理：入院后迅速评估患者中枢及全身情况，并结合患者意识水平、实验室检查和影像学资料，对病情作出早期判断并进行有效处理，对住院期间病情变化及时作出评估与处理，避免延误诊治。

② 优化麻醉和手术方案：根据患者病情制定个体化麻醉和手术方案，术中应用微创、DCS、目标导向液体治疗等理念和技术，减少手术损伤与应激。

③ 术后多模态综合监测：在监测心肝肾等重要器官功能的同时，重点对中枢神经系统进行多模态监测，如颅内压（intracranial pressure， ICP）、压力反应指数（pressure reactivity index，PRx）、脑温、脑氧、脑血流、脑电等，指导个体化精准治疗。

④ 综合诊疗：在护理部、营养科、康复科等多学科协作下，强化ICP控制、镇痛镇静管理、液体管理、营养支持、抗菌药物应用管理、静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 管理等，降低感染等各种并发症的发生率，提高患者治疗舒适度。

⑤ 强化早期康复：对患者进行早期甚至超早期促醒、呼吸肌锻炼、偏瘫康复训练、吞咽训练、语言训练等康复治疗，并加快与康复医院的衔接，加强患者出院后的随访监测。

应用以上ERAS 管理措施，我们已成功救治双额叶挫裂伤、高级别脑动静脉畸形出血、高龄脑出血脑疝等神经重症患者， 并开展一项RCT 研究（NCT06241482）。该研究现已启动并入组46 例患者，其中ERAS 管理组23 例，传统管理组23 例，主要观察指标为术后并发症发生率、住院时间、ICU停留时间、神经功能恢复情况等，初步结果显示ERAS组患者住院时间、ICU停留时间、机械通气时间均较传统组缩短。

4.3　神经重症ERAS创新技术与超早期康复

随着神经重症快速康复的创新技术不断涌现，神经重症ERAS 理念亟需从围术期管理拓展到超早期干预与神经功能重塑的全周期整合。传统指南强调术后72 h 启动康复，但最新临床实践表明，在精准监测技术保障下，神经康复介入时机可以前移至术后24~48 h，甚至更早。这一变革的核心在于通过微创手术革新、多模态精准监测和神经调控技术，突破康复时间窗限制，实现从生存救治到功能重建的跨越。传统神经重症康复受限于对颅内病理生理变化的间接评估，而多模态监测技术通过整合实时动态监测数据，为早期康复提供了科学依据和安全保障。

如脑氧‒血流‒电生理联合监测可以实时追踪脑氧、脑血流及脑电变化，构建脑代谢需求与康复强度的动态平衡模型；通过经颅多普勒动态评估脑自动调节功能，识别康复训练中脑血管自我调节的临界点，避免加重继发性脑损伤；利用肺部超声指导通气管理，通过B 线评分和肺滑动征评估，指导机械通气患者个体化呼吸训练，降低呼吸机相关性肺炎发生率。神经重症康复中国专家共识推荐，昏迷患者一旦生命体征平稳，即可启动促醒干预，通过个性化声音刺激、亲情呼唤结合抚触觉输入，激活网状上行系统；采用膈肌电刺激联合俯卧位通气等进行呼吸康复；关节被动运动与胸廓扩张训练，预防挛缩及坠积性肺炎等。

此外，神经调控技术从实验室向临床转化的突破性进展， 也为神经重症ERAS 实施提供了新路径。如经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS） 靶向增强运动皮层兴奋性，与运动想象疗法协同提升神经功能重组效率； 迷走神经刺激（vagus nerve stimulation，VNS） 联合言语训练， 改善卒中后失语； 脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）昏迷促醒和改善脑损伤后肌张力障碍；无创脑电解码神经活动驱动外骨骼机器人， 重建患者运动功能。这些进展标志着神经重症康复从并发症防治向神经功能主动重建的范式转变，有利于进一步推动神经重症ERAS 的优化和改进。

5.　未来与展望

ERAS 理念在神经外科重症中的应用日益受到重视，有望成为提高患者康复质量和安全性的重要手段。应深入探索ERAS 理念在神经重症患者中的应用与实践，通过综合分析ERAS 方案对患者康复进程、并发症发生率及医疗资源利用效率的影响，进一步明确其临床价值与实践意义。然而，目前ERAS 的实施仍面临诸多挑战，如传统的单一科室管理模式和学科壁垒可能会阻碍ERAS 的高效实施和落地，病患依从性差、医师习惯性依赖经验科学和传统医学可能对ERAS 实施产生不利影响，大部分基层医院难以实现多模态神经监测或全天候康复团队支持等。

因此，未来应重点关注神经重症损伤与应激反应病理生理研究，以及不同并发症的发生机制和防治研究；在尽可能多的神经重症患者和疾病类型中开展ERAS 研究，对相关技术、流程、措施的安全性和有效性作出评价，不断丰富循证医学证据；鼓励和推广神经外科微创手术，以及加速神经重症患者康复的ERAS 技术和措施。相信随着相关技术和措施的不断优化，ERAS在神经外科重症中的应用前景值得期待。

来源：陈浩,田恒力.加速康复外科应用于神经重症的探索与实践[J].上海交通大学学报(医学版),2025,45(09):1099-1105+1070.