作者：彭芳，王懿春，广州医科大学附属第三医院重症医学科  广东省产科重大疾病重点实验室  广东省妇产科临床研究中心

妊娠期血栓性微血管病（TMA）是指在妊娠或产后阶段发生的以微血管内皮损伤、血小板减少、微血管病性溶血性贫血及多器官功能障碍为特征的一组临床综合征，其核心病理改变为微血管血栓形成，主要累及肾脏、胎盘、肝脏及中枢神经系统等［1-3］。在妊娠期或产后，该疾病发病急骤，病情进展迅速，若不及时治疗，可能导致孕产妇死亡率显著升高，同时对胎儿造成严重不良影响。近年来，随着对TMA发病机制的深入研究和血液净化技术的不断发展，血浆置换（PE）和血液透析（HD）在妊娠期TMA的治疗中得到了广泛应用，显著改善了患者的预后。

TMA有多种病因，妊娠和产后是TMA发展的高风险时期［4-6］。妊娠期TMA主要包括以下三大综合征：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、非典型溶血尿毒症综合征（aHUS）、HELLP综合征。

以下将从妊娠期TMA的发病率、诊断标准以及PE和HD在妊娠期TMA常见的三大综合征的应用方面进行阐述。

01妊娠期TMA的发病率

TTP是一种罕见且危及生命的血液系统疾病，其典型临床特征包括血小板减少、闭塞性微血管病变和神经系统受累，但肾脏损伤较为少见［7］。妊娠期TTP占妊娠相关TMA病例的10%~30%［8］，好发于妊娠中晚期。妊娠期TTP患者存在血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）基因变异的概率（24%）显著高于普通成人TTP（5%）［9］。

aHUS在TMA中较为罕见，是一组具有共同病理特征（血栓性微血管病）的异质性疾病，其经典临床三联征包括：非免疫性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤［10］。aHUS约占妊娠期TMA病例的16%~20%［11］。该病在普通人群中的发病率约为0.5/1000万［11］。好发于妊娠晚期或产褥期（但可发生于妊娠任何阶段）。

HELLP综合征通常发生在子痫或重度子痫前期的情况下，可发生在大约0.5%~1.0%的妊娠中，其中2/3以上的病例发生在妊娠晚期，有些发生在产后即刻。HELLP综合征孕产妇的病死率估计为1.1%［12］。HELLP综合征发生率远高于TTP和aHUS，但多数产后可自愈。

02妊娠期TMA的临床表现与诊断标准

2.1  临床表现  妊娠相关TMA指的是一种严重程度不一的内皮细胞损伤模式，主要影响肾脏、大脑和心脏［10］。然而，诊断最常见的依据是临床和生物学数据，即外周血小板减少、机械性溶血性贫血和器官功能障碍的典型三联征，尤其是中枢神经系统（意识改变、癫痫发作）、肾脏（急性肾损伤）和心脏（血清肌钙蛋白水平升高、缺血、猝死）病变［3］。

2.2  诊断标准  妊娠相关TMA的诊断需满足以下标准［1，3，13-14］：（1）血小板计数＜100×109/L。（2）血红蛋白＜100 g/L。（3）血清乳酸脱氢酶（LDH）水平＞正常值上限1.5倍。（4）血清结合珠蛋白检测不到。（5）直接抗球蛋白试验阴性。并符合以下任意1项：（1）外周血涂片可见破碎红细胞。（2）肾脏（或其他器官）活检显示TMA病理特征：内皮细胞肿胀并从基底膜剥离；微循环血栓形成；肾脏特异性改变：肾小球基底膜“双轨征”、系膜基质溶解或稀疏（系膜溶解）。

03血浆置换在妊娠期TMA中的应用

PE是TTP的一线治疗，但对其他TMA类型［如补体介导的TMA（CM-TMA）、HELLP综合征］效果有限，需结合实验室检查进行快速鉴别诊断（如ADAMTS13活性等）；必要时结合新型靶向治疗。临床决策需权衡母儿风险，强调多学科团队协作与个体化治疗。

3.1  治疗机制  PE通过物理方法分离并清除血浆中的致病物质，如自身抗体、免疫复合物、炎症因子等，同时补充正常的血浆成分，恢复内环境稳定。其在妊娠期TMA中的作用机制包括［15］：（1）清除致病因子：去除血浆中的致病性抗体、免疫复合物和炎症介质，防止进一步的微血栓沉积，同时减轻免疫介导的内皮细胞损伤。（2）补充保护性血浆因子：通过补充新鲜冷冻血浆，提供足够的凝血因子和抗凝因子，纠正凝血功能紊乱；新鲜血浆可取代补体因子和抑制剂，从而减少补体介导的组织损伤。

3.2  适应证  （1）TTP：TTP分为免疫介导的TTP（iTTP）和先天性TTP（cTTP）［5］；iTTP是PE的绝对适应证，指南建议联合免疫抑制治疗（糖皮质激素、利妥昔单抗等）；旨在清除抑制性自身抗体并阻断其持续生成［16］。（2）补体介导的TMA（CM-TMA）：如常见的aHUS，在等待ADAMTS13活性检测结果期间，通常启动PE；若确诊，最佳治疗方案为补体抑制剂依库珠单抗。（3）HELLP综合征及抗磷脂综合征（APS）［17］：PE在HELLP综合征及APS中的辅助作用，其既可以在产后持续血小板减少或肾损伤时，经验性启动PE，直至ADAMTS13结果回报，排除TTP；又可以在难治性病例联用PE、激素及静脉输注免疫球蛋白（IVIG），尤其针对灾难性抗磷脂综合征（CAPS）及时进行治疗。

3.3  启动时机  当患者出现TMA时，临床医生必须通过ADAMTS13活性检测排除ADAMTS13缺乏相关疾病。若检测结果无法及时获取，临床预测评分（法国TMA参考中心评分和PLASMIC评分）可能提供辅助决策依据［18］，评估是否需紧急启动PE。以下情况需启动PE治疗［3，12］：（1）急诊启动指征：若患者存在危及生命的征象，如非典型子痫前期或子痫或HELLP综合征表现，神经系统危象（癫痫发作、意识障碍、昏迷），心脏受累（系统筛查发现肌钙蛋白升高，心电图异常或心功能异常，极重度血小板减少（＜30×109/L），此时应按急性TTP方案行PE，直至ADAMTS13活性结果回报。（2）延迟启动指征：其他病例经24~72 h密切监测后，若出现以下情况：血小板减少及溶血无改善；血清肌酐下降幅度≤25%；在PE初始阶段（4~5 d），需同步完成鉴别诊断。若确诊TTP或罕见CAPS，则继续PE；若经排除性诊断确诊aHUS，则停用PE并转换为抗C5治疗。

3.4  操作要点  （1）置换液选择：通常使用新鲜冰冻血浆，也可根据患者具体情况选择白蛋白溶液或血浆代用品。（2）置换量［3，17］：标准治疗为每日PE（1.0~1.5倍血浆体积）；具体剂量需根据患者病情和耐受性调整。（3）治疗频率［17］：根据TMA种类而异，PE作为TTP一线治疗，建议每日1次，对于难治性病例（尤其出现新发神经或心脏事件者），可能需要强化治疗（如每日2次PE）；直至病情缓解后至少2 d。

3.5  疗效评估和并发症的管理  PE的疗效评估主要依据以下指标：（1）血小板计数：定义为血小板计数恢复正常（＞150×109/L）是病情改善的重要标志。（2）LDH水平：LDH水平下降提示溶血减轻。（3）器官功能评估：神经系统症状改善，肾功能改善等。PE最常见的副反应包括：感染和出血、输血相关过敏反应、引起的荨麻疹（0.7%~12.0%）或僵硬（1.1%~8.8%）、低钙血症引起的口周和四肢麻痹（1.5%~9.0%）、低血压（0.4%~4.2%）以及低血容量引起的头痛（0.3%~5.0%）或肌肉痉挛（0.4%~2.5%）。与PE相关的过敏反应，其中单个单位新鲜冰冻血浆的风险为1.4%。据报道，2.9%的妊娠发生了过敏反应，所有这些都是使用新鲜冰冻血浆作为替代液体时发生的。使用PE中的白蛋白或生理盐水作为替代液体可降低过敏反应的概率。

04血液透析在妊娠期TMA中的应用

HD在妊娠期TMA，如妊娠相关aHUS、TTP、HELLP综合征等中的应用需结合病情严重程度、肾功能状态及胎儿情况综合决策。

4.1  治疗机制  HD通过清除体内多余的代谢废物和液体，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，改善肾功能和全身状态。在妊娠期TMA中，HD主要用于急性肾损伤的管理，同时为其他治疗手段（如PE）创造条件。

4.2  适应证  （1）急性肾损伤（AKI）：当TMA导致严重AKI（如少尿、高钾血症、酸中毒、容量超负荷）时，需紧急HD。（2）顽固性高血压或肺水肿：容量负荷过重且利尿剂无效时。（3）与其他协同治疗：对TTP或aHUS需优先启动PE每日1~1.5倍血浆量），必要时联合HD。

4.3  操作要点  HD在妊娠期TMA中的应用，是针对合并肾功能不全的产前或产后患者替代治疗的重要手段，需兼顾母体安全与胎儿健康。（1）透析模式选择：在妊娠期间进行HD时，常见的选择包括使用生物相容性透析器的低流量和低效率HD。（2）透析液特点：妊娠期应适当调整HD处方，以增加透析清除率来适应胎儿生长；透析液钾浓度可维持在3 mmol/L以上，碳酸氢盐浓度应降至25 mmol/L；必要时可在透析液中补充钙和磷。（3）抗凝剂使用：在妊娠期患者中，需谨慎选择抗凝剂，以避免对胎儿造成不良影响。应使用尽可能低剂量的低分子量肝素或普通肝素；尽管普通肝素和低分子量肝素都不会通过胎盘屏障，也未发现与显著的胎儿不良影响相关，但低分子量肝素是妊娠患者中最常用的抗凝剂，推荐级别较高。（4）注意事项：透析期间血压应避免低于120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以免影响胎盘灌注；避免过度超滤：妊娠患者采用HD时，超滤量应充分考虑预测的孕期体重增加、羊水量和血压的变化。干体重需动态评估（尤其妊娠20周后），结合超声监测胎儿生长和羊水量。

4.4  疗效评估和并发症管理  HD的疗效评估主要依据以下指标。（1）肾功能改善：血清肌酐和尿素氮水平下降。（2）电解质平衡：纠正高钾血症和其他电解质紊乱。（3）液体管理：改善心力衰竭和肺水肿症状。HD可能出现的并发症包括低血压、出血风险增加、感染等。在妊娠期TMA患者中，需特别注意避免对胎儿造成不良影响，如早产、胎儿生长受限等。

05结语与展望

妊娠期TMA是一种复杂的临床综合征，涉及多种病理机制，严重时可危及母儿生命。PE与HD作为两种主要的治疗方法，对改善孕妇的临床症状和生化指标起着重要作用。两种治疗方式在临床应用中的选择需综合考虑孕产妇的整体状况、妊娠周数、病情发展等因素。考虑到妊娠期中各个阶段对TMA的影响，未来的研究需要探讨治疗措施的个体化方案。对不同孕期阶段的孕产妇，选择最适合的干预措施将对改善预后起到关键作用［19-20］。

基因组学和蛋白组学的快速发展为了解TMA的病理机制提供了新思路，未来可能通过生物标志物的监测为妊娠期TMA的诊疗提供更精准的依据。同时，定期跟踪大规模患者数据，将为疗效评估与安全性监测提供支持。此外，进一步研究PE和HD的联用效果，可能为临床提供新的治疗策略。在提升技术与改进设备性能的同时，加强医务人员的培训以保证治疗时的安全性和有效性显得尤为必要。考虑到妊娠期TMA的多样性，未来应倡导更广泛的多中心临床研究，以推动该领域的进一步发展。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  彭芳：起草文章；王懿春：指导撰写及修改文章

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年9月 第41卷 第9期

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