作者：彭超，黄艳，周应芳，北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院妇产科，北京大学第一医院妇产科

根据全球疾病负担数据，2021年全球女性贫血患病率高达31.2%，约是男性2倍［1］。在我国，育龄女性贫血患病率为15.8%，中度及以上贫血的患病率达6.6%［2］。值得关注的是，妇科手术患者作为贫血高发人群，术前贫血发生率约在40%~45%，术后攀升至80%。若未能及时进行有效干预，围手术期贫血会影响患者术后康复进程，显著增加不良预后的风险。缺铁性贫血是妇科围手术期贫血中最为常见的类型，通过合理的铁剂补充和综合干预措施，对改善患者的手术预后、降低手术并发症风险具有重要意义。

1  妇科围手术期贫血的发生率

贫血是妇科手术患者常见的合并症和并发症。国外研究表明，在接受大型手术的患者中，妇科手术患者术前贫血发生率最高（48%），其次是血管手术（47%）和结直肠癌手术（44%）［3］。国内一项纳入797 002例手术患者（其中妇科患者84 824例）的全国性回顾性横断面研究显示，妇科手术患者术前贫血发生率为38.3%，仅次于血液和淋巴系统手术患者（41.8%），其中59.9%为中重度贫血［4］。另一项我国妇科手术住院患者术前贫血的单中心流行病学研究发现，术前贫血总体发生率为46.5%，其中58.5%为中重度贫血。按疾病类型排序，术前贫血发生率：子宫肌瘤为52.7%，中重度贫血占71.3%；卵巢癌为49.1%，中重度贫血占53.9%；子宫颈癌为43.0%，中重度贫血占53.6%；卵巢囊肿为42.9%，中重度贫血占57.2%；盆腔位相关疾病为40.9%，中重度贫血占53.9%［5］。妇科手术患者术后贫血发生率远高于术前，研究显示，妇科患者术后住院期间贫血发生率高达80%［6］。

 2  妇科围手术期贫血对预后的影响 

贫血是妇科手术患者术后不良结局的独立危险因素。Murji等［7］对16 218例接受子宫切除术或子宫肌瘤切除术的患者数据进行回顾性分析发现，术前贫血患者死亡、并发症或再入院发生风险［相对危险度（RR）=1.14，P＜0.0001］及输血风险（RR=3.25，P＜0.0001）显著高于非贫血患者。Richards等［8］对美国外科学会数据库中12 836例接受妇科手术的患者进行了回顾性队列研究发现，术前贫血和输血与术后30 d内死亡率［比值比（OR）=2.40］和复合并发症（包括呼吸系统、中枢神经系统、肾脏、伤口、败血症和静脉血栓等）的发病率（OR=1.80）增加显著相关。Tyan等［9］分析了围手术期输血对微创子宫切除术后并发症的影响，其结果显示，围手术期输血与术后发生伤口感染（OR=1.96，P＜0.001）、血栓栓塞（OR=2.75，P=0.001）和脓毒症（OR=6.47，P＜0.001）显著相关。一项纳入7项研究共1495例子宫内膜癌患者的系统综述和荟萃分析表明，术前贫血患者5年总生存率和无病生存率显著低于无贫血患者，提示术前贫血的妇科恶性肿瘤患者远期预后更差［10］。

3  妇科围手术期贫血的病因

缺铁性贫血是妇科围手术期最常见的贫血类型。国外一项多中心研究显示，在妇科术前贫血患者中，约80%为缺铁性贫血［11］。对于妇科良性疾病患者，术前贫血发生的主要原因是异常子宫出血，导致异常子宫出血的3大主要病因分别是子宫内膜息肉，子宫腺肌病及子宫肌瘤，慢性持续出血导致的铁流失超过体内铁吸收时会引发铁缺乏，最终导致缺铁性贫血。对于妇科恶性肿瘤患者，术前贫血发生的原因还包括肿瘤侵犯骨髓、肿瘤相关性炎症、铁代谢异常、肾脏功能损伤等引起骨髓造血减少。妇科手术患者术后贫血的原因包括：（1）术前贫血未纠正导致术后贫血加重。（2）手术失血。（3）术后创伤炎症：手术创伤可诱导炎性因子释放，抑制促红细胞生成素生成和降低循环中可利用铁浓度，导致红细胞生成减少。

4  妇科围手术期铁剂的具体应用

4.1    铁剂的应用人群和治疗目标    补充铁剂是缺铁性贫血的主要治疗手段，《妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024 版）》［12］、指出，对于围手术期缺铁性贫血的患者应及早补充铁剂。对于术前贫血的治疗目标是血红蛋白浓度≥120 g/L。此外对于术前非贫血但储存铁不足（铁蛋白＜100 μg/L）且预计失血量较大（预计血红蛋白下降＞30 g/L）的患者，也应补充铁剂。一项纳入9项研究共计1162例患者的系统综述和荟萃分析显示，对于接受大型手术的非贫血患者术前静脉补铁可显著降低输血风险（OR=0.54，P＜0.001）［13］，可见术前非贫血的铁缺乏患者也可从补铁治疗中获益，尤其是针对失血量较大的妇科手术患者。

4.2    口服铁剂的应用    口服铁剂使用方便，价格低廉，常用于妇科贫血的治疗。口服铁剂生物利用度较低，吸收易受胃酸、食物、消化道功能、感染状态等的影响，通常需要较长时间治疗来纠正贫血。70%的患者服用口服铁剂出现胃肠道不良反应，导致治疗依从性降低。因此，推荐术前有充足治疗时间（至少6~8周）的贫血患者服用口服铁剂。对于妇科恶性肿瘤患者及术后贫血患者，炎症状态可能影响口服铁剂的吸收。对于严重子宫出血的患者，若持续性失血超过了口服铁剂补铁的能力，不能从口服补铁中获益。临床上有多种口服铁剂类型，一般根据元素铁含量和生物利用度给药，建议每日补充100~200 mg元素铁。常用的口服铁剂规格（元素铁含量）及用法用量：硫酸亚铁（60 mg）1片 tid，富马酸亚铁 （66 mg） 1~2片 tid，琥珀酸亚铁 （22 mg） 2片  tid，葡萄糖酸亚铁 （34.5 mg） 1~2片 tid，多糖铁复合物（150 mg）1~2片 qd。需要指出的是，在纠正贫血后，需要继续服用口服铁剂3个月以补足铁储备。

目前临床常用的口服铁剂给药频率是1~3次/d，最近的研究显示，隔日给药方案可能会增加口服铁剂的吸收，降低口服铁剂的不良反应，主要原因是肝脏铁调素对肠道铁吸收有影响。铁调素是一种维持铁稳态的激素，血液循环中铁浓度较高时，会刺激肝脏铁调素的分泌，抑制肠道铁的吸收；铁缺乏时，会抑制肝脏铁调素的分泌，促进肠道铁的吸收。Stoffel等［14］研究发现，对于铁缺乏女性，每日多次给药可增加血清铁调素的浓度，减少铁吸收，而每日1次给药或隔日给药可提高铁吸收率。Kaundal等［15］研究提示，缺铁性贫血的患者每日2次服用60mg元素铁比隔天服用120mg元素铁，更快提升血红蛋白浓度（6周血红蛋白浓度较基线的变化：29 g/L vs. 20 g/L，P= 0.03），但在给予相同总剂量后，两者对血红蛋白浓度的改善程度差异无统计学意义，但隔天给药组恶心发生率降低。因此，对于口服铁剂的给药频率应综合考虑患者贫血严重程度、期望的血红蛋白提升速度及对不良反应的耐受性。

4.3    静脉铁剂的应用  静脉铁剂克服了口服铁剂吸收差，胃肠道不良反应严重，补铁治疗时间长的问题，能够快速补充足够的铁，在更短时间内纠正贫血的同时，降低围手术期输血风险。荟萃分析表明，术前静脉补铁对血红蛋白的提升值比口服补铁约高10 g/L，输血率降低12%。一项纳入15项随机对照试验共计1865例术后贫血患者的系统综述和荟萃分析显示，术后贫血患者输注静脉铁剂可显著提升血红蛋白浓度，而口服铁剂无效［16］。因此，推荐对于预期失血量＞500 mL或＜6周内需行手术的铁缺乏患者、中重度贫血患者、术后贫血患者、对口服铁剂不耐受或口服铁剂治疗无反应（治疗2~3周血红蛋白浓度提升＜10 g/L）的患者应补充静脉铁剂［12］。

对于妇科术前贫血患者，静脉铁剂的启动时机影响血红蛋白浓度的升高幅度。Neef等［17］进行了一项回顾性分析，比较术前不同时间给予静脉铁剂对血红蛋白浓度提升的影响。结果显示，术前至少10d（最好至少3~4周）补充静脉铁剂对于提升术前血红蛋白浓度可能是最有效的。国际《手术患者贫血管理国际共识推荐（ICCAMS）》指出，术前贫血的最佳治疗时间是在手术确定后尽快开始，最好至少提前3~4周，但术前时间间隔较短的患者也不应排除在外，术前任何时间点开始治疗均有获益［18］。Spahn等［19］研究显示，即使术前1 d输注静脉铁剂，患者术后第1天的网织红细胞水平也显著提升。因此，术前贫血患者应及早补充静脉铁剂，以便快速提升血红蛋白浓度。对于术后贫血患者，住院期间建议采用静脉铁剂治疗。

临床常用的静脉铁剂包括低分子量右旋糖酐铁，蔗糖铁，羧基麦芽糖铁和异麦芽糖酐铁，不同静脉铁剂的用法用量及安全性要求见表1。异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁为新型静脉铁剂，异麦芽糖酐铁的分子结构更稳定，游离铁释放极低，测得游离铁水平仅是蔗糖铁的1/9、是羧基麦芽糖铁的1/7，因此可以实现单次高剂量（单次最大剂量为20 mg/kg）安全输注，也是目前惟一单次可输注＞1000 mg的静脉铁剂。因大部分缺铁性贫血患者，需补充1000~1500 mg铁，异麦芽糖酐铁一次输注即可满足足量补铁的需求，在提高患者依从性的同时，能够减少医疗操作，并降低因多次输注造成的额外成本。异麦芽糖酐铁的有效性也在临床研究中得以证实。Derman等［20］研究妇科贫血患者亚组分析显示，与多次注射蔗糖铁相比，单剂异麦芽糖酐铁能够更快更显著提升血红蛋白浓度（28.3 g/L vs. 23.4 g/L，P＜0.001）。Norbeck等［21］研究提示，对于存在铁缺乏和缺铁性贫血晚期卵巢癌手术患者，使用异麦芽糖酐铁治疗后输血率显著降低（83% vs. 52%，P＜0.001），住院时间显著缩短（8.5 d vs. 7.5 d，P=0.004），手术至化疗时间间隔缩短了8.5d（33 d vs. 24.5d，P＜0.001）。此外，我国一项探讨异麦芽糖酐铁治疗异常子宫出血患者缺铁性贫血的疗效及安全性的研究结果显示，治疗第4、12周时，异麦芽糖酐铁组血红蛋白浓度高于口服铁剂组和蔗糖铁组，差异有统计学意义（P＜0.05），异麦芽糖酐铁安全性良好，不良事件主要为输液相关轻度不良反应，无需额外治疗，也并未影响患者治疗依从［22］。

需要注意的是，输注羧基麦芽糖铁时需要警惕低磷血症的发生，羧基麦芽糖铁相关的低磷血症发生率50%~92%，其他静脉铁剂的低磷血症发生率2%~8%［23］。Richards等［24］研究显示，接受腹部大型手术前输注羧基麦芽糖铁引发中重度低磷血症的患者，住院时间显著延长，术后不良事件发生率显著增加。因此，输注羧基麦芽糖铁需要监测血清磷酸盐和治疗低磷血症，导致缺铁性贫血的治疗成本增加。与羧基麦芽糖铁相比，异麦芽糖酐铁输注次数更少且无需监测血清磷酸盐和管理低磷血症，更具成本效用。考虑到使用羧基麦芽糖铁需要监测血清磷酸盐，且羧基麦芽糖铁引发的低磷血症难以治疗，建议妇科围手术期贫血患者优先选择除羧基麦芽糖铁外的其他静脉铁剂治疗［25］。

5  结语

贫血在妇科围手术期十分常见，严重影响患者预后，增加围手术期输血风险、术后并发症和死亡风险［26-27］。静脉铁剂作为治疗妇科围手术期贫血的重要措施，以异麦芽糖酐铁为代表的新型静脉铁剂，结构更稳定，不稳定铁释放更少，可一次高剂量输注，快速提升血红蛋白浓度，降低输血率和缩短住院时间，是妇科围手术期贫血患者更有效、更便捷的治疗选择。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  彭超：论文写作；黄艳：论文修改；周应芳：论文指导

参考文献略

来源：彭超，黄艳，周应芳.铁剂治疗在妇科围手术期贫血管理中的应用和选择［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(10):979-982.

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