表1 国内外AP指南一览

指南要点分析

各指南在AP诊断标准上具有一致性，均认为符合以下3项标准中的2项即可诊断AP：

（1）上腹部持续性疼痛；

（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3倍；

（3）腹部影像学检查结果显示符合AP影像学改变。

各指南肯定了影像学检查在AP诊断上的作用，尤其强调重视计算机断层扫描（CT）早期和晚期，CT扫描能够评估炎症程度、检测并发症并提供治疗决策参考，但在时机选择上存在一定差异，可能是不同国家、发病原因、生活习惯以及不同地区医生对影像学检查时机有不同的理解，但总体上均强调避免过早使用影像学检查以免增加不必要的辐射暴露。

磁共振成像（MRI）对于胰腺水肿的灵敏度优于CT，磁共振胰胆管造影（MRCP）或超声内镜（EUS）检查有助于发现隐匿性胆道系统结石。美国AGA将CT用于诊断不明确或住院后48-72h内经静脉补液后临床症状未见改善的患者。对可疑胆源性AP的患者，应在入院时或发病48h内行超声检查，甚至重复检查以明确是否存在胆道系统结石。

近年来，基于CT和MRI的影像组学和放射组学合并临床参数建立的综合预测模型，在AP的早期诊断、严重程度分级、疾病进展分析、预后评估以及并发症预测等方面均显示出优势。

各指南均采用修订的亚特兰大分类（RAC）和基于决定因素的分类（DBC）评估AP的严重程度，将AP分为：

•轻症急性胰腺炎（MAP）；

•中度重症急性胰腺炎（MSAP）；

•重症急性胰腺炎（SAP）；

•危重急性胰腺炎（CAP）则由SAP的定义衍生而来。

中国（2019）和中国（2021）指出，RAC和DBC均可用于AP严重程度的分级，两者在AP严重程度判断上无明显差异。

表2 急性胰腺炎分级诊断系统

注：RAC分级示修订版Atlanta分级，依据改良Marshall评分进行器官功能障碍诊断；DBC分级示基于决定因素的分级，依据序贯器官功能衰竭评分系统进行器官功能障碍诊断

各指南在评分系统的应用上，呈现出一种“共识于核心，分歧于外围”的鲜明特点。所有指南均高度重视持续的临床评估和器官功能衰竭的识别，其核心共识在于：临床动态监测和器官功能评估（尤其是改良Marshall评分）是判断病情严重程度的基础。而主要分歧在于：对APACHE II、BISAP、Ranson等多变量预测评分系统，在早期临床决策中的实际价值和依赖程度上看法不一。

表3 改良Marshall评分系统的评分内容

注：a既往有慢性肾功能衰竭患者的评分依据基线肾功能进一步恶化的程度而定，对于基线血肌酐≥134μmol/L（1.4mg/dl）者尚无正式的修订方案；b未使用正性肌力药物；1mmHg=0.133kPa

我国的态度是承认多种评分系统的作用。KPBA倾向于通过多系统评估力求不漏掉任何可能的重症患者。AGA最为审慎，基于其循证医学指出评分系统“繁琐”及“滞后性”，往往病情已经明朗时才能给出准确预测。临床医生判断并结合全身性炎症反应综合征（SIRS）和血尿素氮（BUN）监测，其效果与使用复杂评分相当，甚至提出“是否应停止寻找更多预测因子”的深刻疑问。

液体复苏是AP治疗的基石，所有指南均强调早期积极补液的重要性，其可改善组织灌注，需在诊断AP后即刻进行。但液体复苏过量同样会使病情加重、并发症发生。掌握液体复苏的时机、液体进出量并及时评估至关重要。

我国两部指南均主张采用“目标导向治疗”策略。细化了不同时期的补液时间、速度及具体的复苏成功指标，强调了在入院后的24-48h应每隔4-6h重新评估液体需求及复苏达标后注意补液过度，其他指南同意该策略，但指出证据质量偏低，未来需进行更多的大规模随机对照试验进行验证。

一份基于5项随机对照试验的荟萃分析显示：相比于标准补液方案（乳酸林格液10ml/kg推注+1.5ml/kg/h输注），积极补液方案（乳酸林格液15-20ml/kg推注+3ml/kg/h输注）能够降低MAP患者的SIRS和多器官功能障碍综合征（MODS）率、缓解上腹痛和缩短住院时间。液体选择上，我国对使用乳酸林格液或生理盐水不做倾向性推荐，AGA（2024）主张乳酸林格液优于生理盐水，但强调在心/肾功能不全的患者中需要谨慎补液。

早期营养支持，特别是肠内营养，已被多项指南建议可以减少AP患者的相关并发症、住院时间和死亡率，改善AP患者的临床结局。肠内营养不仅可以维持肠道黏膜屏障功能、减轻炎症、预防细菌移位和感染性并发症，还可以提供必要的营养物质，促进患者康复。对于MAP患者在可耐受的情况下可尽早开放经口饮食，对于MSAP和SAP患者，一致推荐肠内营养优于肠外营养，且需早期（24-72h内）启动。

尽管AP各指南对早期营养意见一致，但对于肠内营养的启动时机、营养制剂的选择、营养支持的监测及评估等方面存在一定争议，仍需临床前研究、随机对照试验等提供依据。

•因经鼻胃管有误吸的风险，中国（2019）推荐肠内营养的途径是以鼻空肠管为主。

•中国（2021）则认为患者对鼻胃管和鼻空肠管的耐受性，以及操作后并发症发生率和病死率无显著差异，建议使用鼻空肠管。

ESPEN（2024）在营养支持方面根据不同病情阶段提供了更为详细的建议，包括营养筛查的方法、口服喂养、肠内营养的时机和途径、肠外营养的应用条件及营养制剂的类型等。

表4 ESPEN（2024）营养支持推荐

GPP（Good Practice Point）为专家共识推荐；A/B为证据等级（A为高质量证据；B为中等质量证据）；EN：肠内营养；PN：肠外营养

各指南均认为在无临床感染证据的SAP或急性坏死性AP患者中使用预防性抗生素并不能降低死亡率或发病率，且可能会增加多重耐药或真菌感染的风险，中国（2019）认为对于特定SAP亚群如伴有广泛胰腺坏死（坏死面积>30%-50%）和持续器官功能衰竭的患者，预防性抗菌药物的使用可能有益，但仍需进一步研究来验证。

值得注意的是，抗生素的使用模式在不同的医疗中心和国家之间存在显著差异，一项多中心观察性研究显示：在重症监护病房中，约42%的AP患者在入院时接受了抗感染治疗，而在入院后30天内，这一比例增加到95%，但与接受延迟抗感染治疗的患者相比，接受早期抗感染治疗患者的死亡率并未显著降低，这种高比例的抗生素使用反映了临床医生对感染并发症的高度警惕，但也提示了抗生素使用的异质性和可能的过度使用。

2022年发表在Lancet Gastroenterology & Hepatology上的一项研究显示，一种基于降钙素原的算法能够在不增加AP患者的感染的情况下指导AP中抗生素的使用，未来的AP治疗指南应考虑将其纳入。因此，客观选择一种抗生素应用指标对临床指导用药更有意义。

对于AP局部并发症的处理，没有感染征象的部分急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死物积聚（ANC）在发病数周内有自行消失可能，无需特殊干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。

对于有症状或合并感染、最大直径>6cm的假性囊肿和包裹性坏死（WON）可施行微创引流治疗。在引流之前需针对性选择增强CT、MRI、MRCP、EUS等排除囊性肿瘤、假性动脉瘤、肠憩室和非炎症性的液体积聚等情况。

对于感染性胰腺坏死（IPN），我国推荐以微创手术为主，国外则主张延迟手术干预至发病4周后。

分歧主要体现在具体的引流方式和手术时机的选择：

•我国指南建议APFC和ANC引流可选择CT或超声（EUS）引导下的经皮引流术。对于腹腔内高压采取积极的干预措施，包括但不限于液体管理、肠道功能维护和胰周液体引流，若外引流无效，还可使用血液净化、微创减压和剖腹减压术等。

•KPBA（2022）则强调了干预的时机和方式应根据患者的具体情况进行个体化选择。

各指南的总体原则相似，临床医生在实际操作中需要根据患者的具体情况和各指南的建议进行权衡和选择。

各指南均强调病因治疗是预防AP反复发作的主要手段：

•对于胆源性急性胰腺炎（ABP）的治疗，普遍认为早期（24-72h内）ERCP在伴有胆管炎或持续性胆道梗阻的患者中具有重要作用。

•对高三酰甘油血症患者，若通过低脂饮食和减重后血脂控制仍不佳者，则需要口服降脂药物治疗。

•戒酒是酒精性AP的重要治疗方式，即便是入院后短期戒酒对预防酒精性AP反复发作亦有作用。

我国及AGA（2024）指南提出对ABP患者及早行胆囊切除术。最近的研究结果相符：与延迟手术（4周后）相比，早期胆囊切除术（7天内）胆道事件再入院率降低了50%，且并发症的发生率和ERCP的需求均未增加。

因此，识别并处理潜在病因是预防AP复发最有效的手段，对所有AP建议常规行腹部超声检查胆囊结石，必要时重复进行检查（除CT、MRI外）用于排查胆总管结石。中国（2019）认为，MAP伴胆囊结石的患者应出院前完成胆囊切除术，MSAP和SAP患者可在发病后1-3个月择期进行胆囊切除术。

ERCP的早期实施（住院后3-9天）可以显著降低死亡率，并缩短住院时间。对于胆源性胰腺炎合并胆管炎或持续性胆道梗阻的患者，各指南均推荐早期ERCP，以清除胆道结石、缓解梗阻，从而改善病情。此外，中国（2019）推荐鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术；中国（2021）则指出不推荐对轻症患者常规ERCP；而KPBA（2022）强调多学科协作，优先内镜治疗的原则。

表5 ERCP应用推荐

中国（2019）和中国（2021）明确指出中药作为AP的治疗方法之一，有良好的疗效。单味中药，如生大黄口服或灌肠、芒硝外敷等可以缓解腹痛、腹胀、全身炎症反应；复方制剂，如清胰汤、大承气汤、柴芍承气汤有抗炎、缓解肠麻痹、保护肠黏膜屏障等作用。

在实际应用中，中医中药治疗AP通常作为综合治疗的辅助或补充，与西医的治疗方法相结合以期达到更好的治疗效果。但目前对于中医中药治疗AP的作用机制和疗效评估，还需要更多的高质量研究来进一步明确。

IAP（2025）在多个核心问题上与国内外主流指南高度一致，反映了AP诊治的基本原则。最主要分歧在于IAP（2025）基于2023-2025年发表的多项高质量RCT和Meta分析，使其推荐更具时效性：

（1）液体复苏：明确推荐乳酸林格液，并强调中等速率（1.5ml/kg/h），反对“积极补液”因其增加液体过载风险（证据来自2024年RCT）。

（2）营养支持途径：在鼻胃管和鼻空肠管的选择上，IAP（2025）基于多项Meta分析结果认为两种途径在感染、器官衰竭和死亡率上无差异，推荐基于可行性和耐受性进行选择。

（3）评分系统：与ACG（2024）一致，对传统多变量评分系统持批判态度，强调动态临床评估和简单生物标志物（如CRP、IL-6）的实用性。

（4）高三酰甘油血症性AP（HTGP）：基于胰岛素激活脂蛋白脂酶、快速降甘油三酯的机制，明确将其列为HTGP的一线治疗，即使非糖尿病患者也可考虑。

此外，IAP（2025）通过广泛征集、结构化反馈和集体呈现的方式，首次系统整合患者意见，将患者的亲身感受作为证据的一部分，促使临床医生从技术决策者，转变为一个兼顾技术、沟通和共情的照护伙伴。

展望

随着医学研究与技术的快速发展，AP的诊治正迈向更加精准化、微创化与智能化的新阶段：

•个体化治疗策略：基于多组学、生物标志物与影像组学的精准分型，将推动AP治疗从“一刀切”向“因人施治”转变。

•微创技术革新：机器人辅助与实时影像导航将进一步优化介入治疗的精准度与安全性。

•AI辅助决策系统：可解释AI模型将辅助临床医生实现动态风险评估与治疗路径优化。

表6 AP领域未来研究方向一览

总结

当前国内外AP诊治指南在核心治疗框架上较为一致，但在细节执行层面仍存在区域性差异，这既反映循证证据的局限性，亦与医疗资源配置相关。对于AP液体复苏及评估、肠内外营养的选择时机、感染的客观鉴别指标及并发症的诊治和干预时机、中医中药对AP的治疗机制研究等，还需要更多高质量的临床研究来进一步完善，亦需要国内外多学科的合作，为临床实践中AP指南的更新提供更有力的证据支持。

专家简介

郭晓钟 教授

• 全军胆胰及内镜诊治中心主任及辽宁省重点实验室主任，主任医师、教授

• 第四军医大学博士生导师，北部战区总医院博士后导师

• 兼任中国抗癌协会胰腺病分会主任委员、中华医师学会胰腺病分会副主任委员，中华医学会消化病学分会常务委员等30多个学术职务，担任中华消化特约编委及胰腺病学等6个杂志编委

• 享受国务院政府特贴

• 荣获中央组织部及总政治部授予的优秀党员，荣立一等功一次

• 主要从事消化疾病及消化内镜的诊治工作，胰腺疾病的基础与临床研究是本人的特色

• 先后获得及完成国家自然科学基金等11个项目，在Cancer Res, Hepatoly和Gastroloenteroly等国际杂志发表论文100余篇，获得辽宁省政府科技进步一等奖及军队奖项10余项，经SCI检索已被美英法德等国引用近700次，并被美国哈里森内科学收入